T∕CHIA 62-2025 医疗机构商业性医疗保险基本数据集.docxVIP

ICS35.240.80

C07

团 体 标 准

T/CHIA62-2025

医疗机构商业性医疗保险基本数据集

Basicdatasetofcommercialmedicalinsuranceinmedicalinstitution

2025-10-24发布 2025-12-01实施

中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布

T/CHIA62-2025

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目 次

前 言 II

范围 1

规范性引用文件 1

术语和定义 1

数据集元数据属性 2

数据元属性 2

数据元公用属性 2

数据元专用属性 1

数据元值域代码表 18

索 引 19

前 言

本标准按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规则起

草。

本标准由中国医学科学院北京协和医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。

本标准起草单位：中国医学科学院北京协和医院、武汉大学中南医院、之江实验室、泰康保险集团

股份有限公司、中国人民解放军总医院、北京市卫生健康大数据与政策研究中心、北京友谊医院、北京宣武医院、北京大学人民医院、华中科技大学同济医学院、广东省人民医院、上海瑞金医院、中山大学附属第一医院、首信医联信息技术有限公司。

本标准主要起草人：朱卫国、曾学军、田庄、吴群励、李春厚、周翔、张锋、李玥、戴晓艳、郭安辉、刘晓坤、陈婕卿、马盼盼、黄晓明、李源杰、刘业成、田欣伦、徐雁、赵从朴、王冰、杨红、苏龙翔、侯睿、潘振宇、贺谦、李劲松、周天舒、李明强、朱若华、王美卿、张斌、刘敏超、张世红、王力华、焦卫平、王茹、沈丽宁、李丹、朱立锋、王毅、何松、刘怡、罗欢庆。

T/CHIA62-2025

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医疗机构商业性医疗保险基本数据集

范围

本标准规定了医疗机构商业保险基本数据集的元数据属性、数据元属性、数据元值域代码表。本标准适用于医疗机构、商业保险机构之间开展商业性医疗保险赔付业务的数据采集、存储、

共享以及信息系统的开发。

规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。

GB11714全国组织机构代码编制规则

GB/T14396 疾病分类与代码

GB/T31596.4社会保险术语第4部分：医疗保险

GB32100法人和其他组织统一社会信用代码编码规则

GB/T36687保险术语

WS/T364.3卫生健康信息数据元值域代码第3部分：人口学及社会经济学特征

WS/T364.11卫生健康信息数据元值域代码第11部分：医学评估

WS/T364.12卫生健康信息数据元值域代码第12部分：计划与干预WS/T364.16卫生健康信息数据元值域代码第16部分：药品与医疗器械WS/T370卫生信息基本数据集编制规范

WS599.2医院人财物运营管理基本数据集第2部分：医院财务与成本核算管理

JR/T0075医保数据交换规范

T/CHIA001手术、操作分类与代码

术语和定义

GB/T31596.4、GB/T36687、WS/T370、JR/T0075中界定的以及下列术语和定义适用于本标准。

基本医疗保险 basicmedicalinsurance

为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项强制性社会保险制度，通过国家、用人

单位、个人共同出资建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医保经办机构给予经济补偿，减轻个人医疗负担。

商业性医疗保险commercialmedicalinsurance

保险公司与医疗服务需求者直接签订商业保险合同，用于当被保险人因疾病或意外伤害而接受治疗时为其弥补医疗费用，政府不参与筹措保险金，按商业模式经营的医疗保险，简称商保。

商业保险机构insuranceorganization

指保险集团（控股）公司、保险公司及其分支机构、代表处，以及承担保险责任的其他组织称谓的统称。

直赔服务directclaimsettlement

商保的被保险人在医疗机构就医所产生的符合保险责任的合理医疗费用，由医疗机构直付给被

保险人，再由保险机构根据合约支付给医疗机构。

快赔服务rapidclaimsettlement

商保的被保险人在医疗机构就医所产生的符合保险责任的合理医疗费用，由保险机构根据合约支付到被保险人的指定账户。

数据集元数据属性

数据集