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高处作业许可证

违章记录：□警告□

违章记录：

□警告

□严重警告

□罚款

违章次数累计达到3次，安全检查人员可强制终止作业，收回安全作业许可证

作业项目名称：

作业部门/施工方：

作业类别：□高处作业

危险因素：□高处坠落□物体打击□触电

作业地点：

作业时间：年????月????日?始至??????年????月???日?止

操作人员：

作业负责人：监护人：

安全资质：□公司资质□高空作业证□高空作业方案/措施

审批意见：

从年????月????日?始至??????年????月???日?同意作业

从年????月????日?始至??????年????月???日?同意延期作业

审批人签名：