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严重精神障碍管理相关制度与工作计划

一、总则

目的：为规范严重精神障碍（以下简称“精障”）患者的管理，保障患者合法权益，预防和减少肇事肇祸事件的发生，维护社会稳定，特制定本制度与工作计划。

适用范围：本制度适用于本辖区内所有精障患者及其管理相关人员，包括精神卫生医疗机构、社区卫生服务中心/站、公安派出所、民政部门、司法部门等。

定义：严重精神障碍是指一期精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、精神障碍所致猜疑被害观念、行为紊乱发作等，患者病情需要医疗干预，并可能导致自身或他人危害社会。

二、管理相关制度

2.1疾病报告制度

报告机构：各级医疗卫生机构（包括精神卫生专科医院、综合医院精神科、社区卫生服务中心/站）为精障患者的报告责任单位。

报告对象：疑似或确诊精障患者。

报告时限：发现精障患者后应立即报告，二级以上医院于次日上午9:00前报告至区（县）puddlealert管理信息系统；社区卫生服务中心/站在发现后2小时内报告。

报告内容：患者基本信息（姓名、性别、年龄、住址、联系方式等）、诊断（或初步诊断）、病情严重程度、治疗情况、有无暴力风险等。

报告责任：医务人员对患者有报告义务，任何隐瞒、谎报或漏报行为将追究相关责任。

2.2患者登记管理制度

登记对象：辖区内所有精障患者，包括在本辖区首次发现、转入或转出者。

登记信息：包括患者基本信息、诊断信息、既往史、家族史、住址、联系方式、监护人信息、治疗情况、随访记录、风险评估结果等。

登记责任单位：社区卫生服务中心/站是患者登记管理的主要责任单位，负责建立并动态维护患者登记台账。

信息共享：建立信息共享机制，公安、民政等部门在履行职责过程中发现精障患者信息的，应及时通报社区卫生服务中心/站。

2.3随访评估与指导制度

随访频次：根据患者病情严重程度、服药依从性、家庭支持情况等确定随访频率，一般患者每季度随访一次，病情不稳定或服药依从性差者每月随访一次。

随访内容：评估患者病情状况、药物使用情况、生活状况、家庭支持、暴力风险、复诊需求等。

随访方式：可以是门诊随访、家庭访视、电话随访或视频随访。

评估内容：包括精神症状、社会功能、服药依从性、康复情况、生活质量、暴力风险（使用暴力风险20条工具或其他标准化工具）等。

指导服务：向患者及其监护人提供服药指导、康复指导、心理支持、技能训练、就业援助、法律援助等。

记录与报告：详细记录每次随访内容，对高风险患者及时上报并启动干预措施。

2.4患者院外管理责任制度

责任主体：社区卫生服务中心/站及其指定的医务人员（精防医生）对患者负有院外管理责任。

责任内容：负责落实各项管理制度，组织随访、评估、指导服务，协调转诊、转介等。

考核机制：将患者管理效果纳入精防医生和社区卫生服务中心/站的工作考核体系。

2.5建档立卡与信息管理系统制度

建立档案：为每位精障患者建立健康档案，档案内容包括诊断证明、病历摘要、登记信息、随访记录、康复计划等。

信息管理：录入并维护puddlealert管理信息系统，确保患者信息准确、完整、及时更新。

信息安全：严格遵守保密规定，保护患者隐私信息。

2.6与相关部门联动协作制度

与公安机关联动：建立信息互通、会商研判、联动管控机制，共同做好有肇事肇祸风险患者的管理处置工作。

与民政部门联动：协助民政部门落实对生活困难精障患者的救助政策，配合做好临时安置、长期护理等。

与司法部门联动：配合处理涉及精障患者的法律事务，做好强制医疗等程序保障。

与残联部门联动：协助做好精障患者的康复指导、社会融入等工作。

2.7培训与督导制度

定期培训：定期对精防医生、社区医务人员、公安民警、相关部门工作人员等进行严重精神障碍管理相关知识和技能培训。

督导检查：定期或不定期对基层医疗卫生机构、公安机关等开展检查督导，评估工作落实情况，发现问题及时整改。

质量控制：建立质量控制小组，对严重精神障碍患者管理工作的各个环节进行质量控制和效果评价。

三、年度工作计划

3.1目标

目标人群：本辖区所有精障患者。

工作目标：

提高精障患者病情知晓率，实现应报尽报。

提高精障患者登记率，做到应登尽登。

提高精障患者随访率，确保随访质量。

降低精障患者肇事肇祸事件发生率。

提高精障患者治疗依从率和康复率。

提高患者及其家属对政策的知晓率和满意度。

3.2主要工作任务

3.2.1上半年工作计划

第一季度：

全面开展精障患者摸底排查工作，更新患者台账。

组织精防医生和社区医务人员培训，重点学习最新诊疗指南和随访评估技能。

完善辖区精障患者管理信息系统的使用，开展操作培训。

与公安派出所建立信息共享机制，定期交换患者信息。

第二季度：

对摸底排查出的疑似精障患者进行转诊诊断，确诊后录入系统。

开展首轮全覆盖随访，评估患者病情