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专利权评价报告请求书

请按照“注意事项”正确填写本表各栏本框由国家知识产权局填写

①递交日

专利号

专利权人申请号条码

挂号条码

②

实用新型名称

外观设计名称

③

姓名或名称

请

求专利权人/申请人利害关系人被控侵权人

人如果是利害关系人，且专利实施许可合同已在国家知识产权局备案，请注明备案号

如果是被控侵权人，且相关证明文件已在国家知识产权局备案，请注明备案号

④

姓名电话

收

件

邮政编码详细地址

人

⑤

名称机构代码

专

利姓名姓名

代代代

理理资格证号理资格证号

机师师

构(1)(2)

电话电话

⑥请求内容：

根据专利法第66条及其实施细则第62条的规定，请求对上述专利作出专利权评价报告。

⑦附件清单

专利代理委托书

专利实施独占许可合同或其复印件

专利实施普通许可合同或其复印件

专利权人授予起诉权的证明文件

被控侵权人的证明文件

⑧请求人或专利代理机构签字或者盖章⑨国家知识产权局处理意见

年月日年月日

100701

2023.03

注意事项

一、本表应当使用中文填写，字迹为黑色，文字应当打字或印刷，提交一式一份。

二、国家知识产权局仅对申请日（有优先权的，指优先权日）在2009年10月1日之后（含该日）的实用新型专利或

者外观设计专利作出专利权评价报告。

三、本表第①栏所填内容应当与该专利申请请求书中内容一致。其中，专利权人应为第一署名专利权人。如果该专利

办理过著录项目变更手续，应当按照国家知识产权局批准变更后的内容填写。

四、本表第③栏，应当填写请求人姓名或名称并勾选请求人类型。

专利权评价报告的请求人是利害关系人的，应当提交相关证明文件。例如，请求人是专利实施独占许可合同的被许可

人的，应当提交与专利权人订立的专利实施独占许可合同或其复印件；请求人是专利权人授予起诉权的专利实施普通许可

合同的被许可人的，应当提交与专利权人订立的专利实施普通许可合同或其复印件，以及专利权人授予起诉权的证明文件。

如果所述专利实施许可合同已在国家知识产权局备案，可以不提交第⑦栏中的专利实施独占许可合同和专利实施普通许可

合同或其复印件，但应当在本表第③栏注明备案号。

专利权评价报告的请求人是被控侵权人的，应当提交相关证明文件。例如，人民法院出具的立案类通知书或其复印件，

专利行政执法部门出具的立案类通知书或其复印件，调解仲裁机构出具的立案类文件或其复印件，专利权人发出的律师函

或其复印件，电商平台投诉通知书或其复印件等。如果相关证明文件