转院知情同意书模板.docx

转院知情同意书模板

患者姓名：XXX，性别：X，年龄：XX岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系方式：XXXXXXXXXXX（手机），现住本院XX科XX床，住院号：XXXXXXX。

一、当前病情及诊疗情况

经本院XX科（XX科）诊疗，患者目前主要诊断为：1.XXXXXX（主要疾病，如“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”）；2.XXXXXX（合并症，如“高血压病3级（极高危）”）；3.XXXXXX（其他诊断，如“2型糖尿病”）。

诊疗经过：患者于XXXX年XX月XX日因“XXXXXX（主诉，如‘反复胸闷胸痛3天，加重伴气促2小时’）”入院。入院后完善相关检查：XX