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精神科护理记录单书写范文

一般情况

患者姓名：[具体姓名]，性别：[具体性别]，年龄：[具体年龄]，职业：[具体职业]，婚姻状况：[具体状况]，文化程度：[具体程度]。于[具体日期]由家属陪同入院，诊断为[具体精神科疾病名称]。

入院时护理评估

精神状态

意识清晰，但定向力存在部分障碍，对时间、地点判断不准确，例如将病房说成自己家中，不能正确说出当前日期。接触被动，对护士的询问回答简短，多为简单的“是”或“不是”，眼神闪躲，不愿与他人有目光交流。情感反应不协调，在描述自身经历时面部表情淡漠，缺乏相应的情感变化。存在幻听症状，患者自述经常听到有声音在骂自己，导致其情绪烦躁不安，时有自言自语现象，内容多为对幻听声音的回应。思维迟缓，言语表达不流畅，回答问题需较长时间思考，语句不连贯，存在明显的思维中断情况。

躯体状况

生命体征基本平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。营养状况一般，体型偏瘦，皮肤干燥，弹性稍差。口腔黏膜完整，无溃疡。四肢活动自如，但存在不自主的手部震颤。睡眠质量差，入睡困难，夜间易惊醒，每晚睡眠时间约34小时。饮食情况不佳，食欲减退，每日进食量明显减少。

社会心理状况

患者与家属关系紧张，家属表示患者患病后性格大变，难以沟通，对家庭造成较大困扰。患者社交退缩，患病前的社交活动基本停止，与朋友联系减少。对疾病认识不足，缺乏治疗的主动性和依从性，认为自己没有病，拒绝服药。

护理措施及实施情况

安全护理

将患者安置在重点观察病房，病房内设施安全，无危险物品。每日对病房进行安全检查，确保环境安全。安排专人陪护，密切观察患者的行为举止，防止其发生自伤、自杀或伤人等意外事件。在患者出现烦躁不安、冲动行为时，及时采取有效的约束措施，并做好解释工作，取得患者及家属的理解。

心理护理

主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系。耐心倾听患者的诉说，给予其充分的尊重和理解。针对患者的幻听症状，向其解释这是疾病的表现，并非真实存在，帮助患者认识疾病，增强治疗信心。鼓励患者表达内心感受，引导其正确对待疾病和生活中的困难。组织患者参加康复活动，如手工制作、音乐治疗等，转移其注意力，缓解不良情绪。

生活护理

协助患者做好个人卫生，定期为其洗澡、理发、修剪指甲。关心患者的饮食情况，根据其口味和喜好调整饮食，保证营养摄入。督促患者按时作息，为其创造安静、舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱给予辅助睡眠的药物。

用药护理

严格按照医嘱为患者用药，确保药物按时、按量服用。在用药过程中，密切观察患者的药物不良反应，如出现恶心、呕吐、嗜睡等症状，及时报告医生并进行处理。向患者及家属讲解药物治疗的重要性和注意事项，提高其用药依从性。

病情观察及变化

入院第3天，患者幻听症状仍存在，但频率有所降低，自述听到骂声的次数减少。情绪较入院时稍稳定，能主动与护士进行简单交流，但仍存在明显的思维迟缓。睡眠质量略有改善，每晚睡眠时间增加至45小时。饮食情况无明显改善，食欲仍较差。

入院第7天，患者定向力有所恢复，能正确说出当前日期和所在地点。接触较前主动，愿意参加康复活动，但在活动中表现较为被动。幻听症状进一步减轻，情绪波动减少，偶尔会出现短暂的烦躁情绪。睡眠和饮食情况均有一定改善，每晚睡眠时间可达56小时，每日进食量有所增加。

入院第14天，患者思维较前清晰，言语表达较连贯，思维中断现象减少。幻听症状基本消失，情绪稳定，能与其他患者进行正常交流。睡眠质量良好，每晚睡眠时间可达7小时左右。饮食情况明显改善，食欲恢复正常，体重有所增加。

护理效果评价

经过一段时间的护理，患者的精神症状得到明显改善，幻听消失，思维清晰，情绪稳定，定向力和自知力恢复正常。生活自理能力提高，能够主动做好个人卫生，饮食和睡眠情况良好。患者对疾病有了正确的认识，治疗依从性明显增强，愿意配合医生进行进一步的治疗。与家属的关系有所缓和，家属对患者的关心和支持增多。总体护理效果显著，达到了预期的护理目标。