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病人以“生命相托”，我们怎能不“诚惶诚恐”，如临深渊，如履薄冰。著名医学家——张孝骞第3页，共28页。

每年有1亿多人出于不同医疗理由，需要手术治疗。在发达国家，与手术安全有关的问题占本可避免的伤残、死亡事故的一半。专家透露，在中国与护理有关的医疗不良安全事件中，有68%是可以预防的，20.7%是不可预防的，另外11.3%至今仍难以给出准确的判断资料：第4页，共28页。

第5页，共28页。

气管插管硬外管输液管胃管尿管引流管124567管道38动脉导管中心静脉导管第6页，共28页。

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主要内容非计划拔管存在问题分析各种管道安全管理第8页，共28页。

非计划拔管意外拔（脱）管：（UnplannedExtubation?UE）?是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导管拔除也包括医护人员操作不当所致拔管第9页，共28页。

非计划拔管----后果重置延长手术时间影响手术效果、导致并发症：吻合口狭窄、漏、出血危及生命安全第10页，共28页。

存在问题分析-----案例引流管脱落：T管思华龙输液管胃管脱落气管插管脱落中心静脉导管脱落第11页，共28页。

存在问题分析---拔管原因麻醉完毕，准备摆置手术体位：分腿位、侧卧位、俯卧位等