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护理计划书写标准模板参考

护理计划作为护理程序的核心环节，是连接护理评估与护理实施、评价的桥梁，其规范性与科学性直接影响护理质量与患者安全。一份优质的护理计划应体现以患者为中心的整体护理理念，具备清晰的逻辑、明确的目标及可操作性的措施。以下为护理计划书写的标准模板参考，旨在为临床护理实践提供框架性指导。

一、护理计划书写基本原则

在着手书写护理计划前，需明确并遵循以下基本原则，以确保计划的质量与适用性：

1.个体化原则：护理计划必须基于特定患者的独特评估资料，切忌套用模板或一概而论。每个患者的病情、心理状态、社会背景及需求均存在差异，计划应充分体现这种个体性。

2.以患者为中心原则：始终将患者的需求、感受及权益放在首位。计划的制定应鼓励患者及家属参与，尊重其意愿与选择，共同设定目标与实施措施。

3.循证原则：护理诊断的提出、护理措施的选择均应基于当前最佳的护理证据、临床经验以及患者的具体情况，确保措施的有效性与安全性。

4.整体性原则：护理计划应涵盖患者的生理、心理、社会、文化、精神等多个层面的健康需求，体现整体护理的理念。

5.动态性原则：护理计划并非一成不变，需根据患者病情变化、治疗效果及评估结果进行动态调整与修订，并记录调整的依据与过程。

6.可测量性与可评价性原则：护理目标应具体、可测量，护理措施应明确，以便于护理效果的客观评价。

二、护理计划标准模板框架

（一）患者基本信息与入院情况

*患者基本信息：

*姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、职业

*入院日期、入院科室、床号、住院号

*主要诊断（医疗诊断）、入院方式（步行、轮椅、平车）

*入院主诉与简要病史：

*患者本次入院的主要原因、主要症状及其持续时间。

*简要概述与本次发病相关的既往史、过敏史、家族史等关键信息。

（二）护理评估

护理评估是护理计划的基础，应全面、系统、动态。

1.入院护理评估：

*生理功能评估：

*生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）

*意识状态、瞳孔（大小、对光反射）

*皮肤黏膜（颜色、温度、湿度、弹性、完整性、有无压疮、皮疹、出血点）

*呼吸系统（呼吸形态、频率、节律、深度，有无呼吸困难、咳嗽、咳痰，痰液性质颜色量，胸部体征）

*循环系统（心率、心律、有无心悸、胸闷、水肿，外周血管搏动）

*消化系统（食欲、进食情况、有无恶心呕吐、腹胀腹痛、便秘腹泻，排便情况，腹部体征）

*泌尿系统（排尿次数、量、颜色、性质，有无尿频尿急尿痛，肾区有无叩痛）

*神经系统（感觉、运动、反射功能，有无头痛、头晕、肢体麻木无力）

*活动与自理能力（ADL评分，有无活动受限，跌倒/坠床风险评估）

*营养状况（身高、体重、BMI，有无营养不良风险）

*疼痛评估（部位、性质、程度、持续时间、诱发缓解因素，疼痛评分）

*心理社会评估：

*情绪状态（焦虑、抑郁、恐惧、紧张、乐观等）

*认知与应对方式（对疾病的认知程度，应对疾病的方式）

*人格特征、价值观

*家庭状况（家庭成员、关系、支持系统）

*社会文化背景（职业、经济状况、文化信仰、生活习惯）

*医疗费用支付方式与心理压力

*治疗与用药史：

*目前主要治疗方案（手术、放疗、化疗、介入等）

*既往及目前用药情况（药物名称、剂量、用法、时间、效果、不良反应）

2.动态评估：根据患者病情变化、治疗进展及护理需要，进行持续或定期的动态评估，并记录于护理记录中，作为护理计划调整的依据。

（三）护理诊断

根据评估收集的资料，运用评判性思维，确定患者在生理、心理、社会等方面现存的或潜在的健康问题，即护理诊断。护理诊断应使用NANDA-I等权威机构认可的标准化术语。

*格式：问题（Problem）+相关因素（Etiology）+症状和体征（SignsandSymptoms），即P（Problem）E（Etiology）S（SignsandSymptoms）公式。

*排序：根据问题的紧急性、重要性进行优先排序（首优、中优、次优）。

*示例：

*急性疼痛与手术切口有关表现为患者主诉切口疼痛，VAS评分7分，表情痛苦，不敢翻身。

*有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、营养不良有关。

*焦虑与对疾病预后不确定、担心手术效果有关表现为患者坐立不安、失眠、反复询问病情。

（四）预期目标

针对护理诊断，制定患者在接受护理后期望达到的健康状态或行为改变。目标应具有特异性（Specific）、可测量性（Measurable）、可实现性（Achievable）、相关性（Relevan