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外科病例书写规范

演讲人：

日期:

06

电子病历系统规范

目录

01

结构格式规范

02

内容要素规范

03

查房与手术记录规范

04

病历质量控制

05

法律与伦理要求

01

结构格式规范

首部信息完整性要求

包括姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号等。

患者基本信息

包括入院诊断、手术名称、手术时间、术前术后诊断、病理诊断等。

病历资料

药物过敏史、输血史、特殊检查或治疗情况等。

相关信息

病程记录结构标准

病程记录质量

记录详细、客观、准确，使用医学术语，反映患者病情。

03

按时间顺序记录，反映患者住院期间的全部治疗过程。

02

病程记录时间

病程记录内容

手术过程、麻醉方式、术中发现、术后处理、病情变化等。

01

签名与日期标注规则

01

签名要求

各项记录均需医师签名，以示负责。

02

日期标注

每次记录均需注明记录日期，保持病历的连续性和完整性。

02

内容要素规范

主诉与现病史书写要点

主诉

现病史

症状特点

伴随症状

简明扼要地描述患者最主要的症状或体征，以及持续时间。

详细记录患者从发病到就诊的整个过程，包括症状的出现、发展、变化及治疗情况。

重点描述症状的性质、部位、持续时间、加重或缓解因素。

记录伴随出现的其他症状，以及它们与主要症状的关系。

既往史及系统回顾要求

既往史

包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，需逐一询问并详细记录。

02

04

03

01

用药史

详细记录患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用法、用药时间以及用药后的反应。

系统回顾

按系统逐一进行回顾，如呼吸系统、心血管系统、消化系统等，询问有无相关症状或疾病。

家族史

询问患者的家族遗传病史，了解相关疾病的遗传倾向。

诊断依据与鉴别诊断逻辑

诊断依据

诊断思路

鉴别诊断

诊断标准

根据患者的症状、体征、实验室检查结果等，结合专业知识进行诊断。

根据患者的临床表现，列出可能的疾病，并通过进一步的检查或观察进行鉴别。

按照从常见病到少见病的顺序进行诊断，避免漏诊或误诊。

根据权威机构或专业指南制定的诊断标准进行诊断，确保诊断的准确性和科学性。

03

查房与手术记录规范

日常查房记录核心要素

患者病情动态变化

逐项记录患者各项生命体征、出入量、症状及体征变化，并做出分析和处理。

医嘱执行情况

准确记录医嘱内容，包括用药、检查、治疗等，并反映执行情况。

患者需求与反馈

记录患者提出的问题、需求及对于治疗的反馈，以及处理措施。

术前准备情况

对即将手术的患者，详细记录术前准备情况，包括术前用药、禁食禁饮等。

手术记录关键步骤描述

麻醉方式与效果

记录麻醉方式、药物剂量、麻醉效果及对麻醉的反应。

手术切口及探查情况

详细记录手术切口的位置、大小、深度，以及探查过程中所见的重要组织、器官和病变情况。

手术步骤与操作

按照手术进程，详细记录每一步操作过程，包括关键步骤、使用的器械、遇到的问题及解决方法。

术中发现及处理

记录术中发现的重要病变、异常情况及其处理措施。

术后即刻记录内容标准

手术总结与评估

术后生命体征

伤口及引流情况

术后医嘱与护理

记录手术过程是否顺利，术中出血量、输血量及输液量，对手术效果进行初步评估。

记录术后患者生命体征，包括心率、呼吸、血压等，以及麻醉清醒情况。

描述伤口缝合情况，引流管放置位置、引流液性质及量。

记录术后医嘱，包括体位、饮食、伤口护理、用药等，并提出护理要求。

04

病历质量控制

完整性检查清单

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包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断等。

病历首页

包括术前准备、手术过程、术后处理等，确保手术过程的可追溯性。

手术记录

详细记录患者住院期间的病情变化、诊断依据、治疗措施及效果等。

病程记录

01

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02

记录医生对患者的治疗指令，包括药物、检查、护理等。

医嘱单

04

逻辑性审核方法

诊断与病情

诊断是否符合患者实际病情，诊断依据是否充分。

01

治疗方案

治疗措施是否合理，是否符合医疗规范，是否有用药禁忌。

02

检查结果

各项检查结果是否与患者临床表现相符，是否有助于诊断和治疗。

03

病历书写

病历书写是否规范，是否有错别字、漏字、涂改等。

04

病历完成时间

病历是否在规定时间内完成，如24小时内完成首次病程记录。

病情记录频次

对病情记录是否及时，频次是否符合规定，如手术患者每天至少记录一次。

检查结果追踪

对异常检查结果是否及时追踪处理，是否有记录。

医嘱执行时间

医嘱开出后是否及时执行，执行时间是否准确记录。

时效性评估指标

05

法律与伦理要求

知情同意书签署规范

确保患者在接受治疗前签署知情同意书，明确治疗风险、预期效果和替代方案。

患者签署知情同意书

需由其法定监护人或近亲属签署，确保患者权益不受损害。

未成年人及无