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医疗机构护理质量管理规范手册

前言

护理质量是医疗机构医疗服务质量的核心组成部分，直接关系到患者的安全、治疗效果及就医体验。为规范护理行为，提升护理服务水平，保障医疗安全，特制定本手册。本手册旨在为各级各类医疗机构提供系统、科学的护理质量管理指导，适用于医疗机构内所有从事护理工作的人员及相关管理部门。各单位应结合自身实际情况，认真组织学习、贯彻执行，并在实践中不断完善与优化。

第一章总则

1.1宗旨与目标

本手册以患者为中心，以质量安全为核心，通过建立健全护理质量管理体系，明确各级各类人员职责，规范护理服务流程，持续改进护理质量，旨在为患者提供优质、高效、安全、人文的护理服务，减少护理不良事件，提升患者满意度，促进护理学科的健康发展。

1.2适用范围

本手册适用于本院及所辖基层医疗机构所有护理人员的执业活动及护理质量管理工作。各科室可依据本手册，结合专科特点制定相应的实施细则。

1.3基本原则

护理质量管理遵循以下基本原则：

*患者至上原则：始终将患者安全与利益放在首位。

*标准引领原则：以国家及行业护理标准、规范为依据，指导护理实践。

*全员参与原则：鼓励所有护理人员积极参与质量管理活动。

*过程控制原则：注重护理服务全过程的质量监控与环节管理。

*持续改进原则：通过定期评估、分析反馈，不断优化护理质量。

*循证实践原则：鼓励基于最佳证据进行护理决策和质量改进。

第二章护理质量标准体系

2.1基础护理质量标准

基础护理质量标准是保障患者基本需求、预防并发症的基础，主要包括：

*护理文件书写：记录及时、准确、完整、规范、客观，符合《病历书写基本规范》及相关要求。

*病房环境管理：保持整洁、安静、舒适、安全，物品摆放有序，标识清晰。

*患者身份识别：严格执行查对制度，至少采用两种身份识别方式，确保对正确的患者实施正确的诊疗护理。

*晨晚间护理：按照规范进行，包括口腔护理、协助翻身叩背、床单位整理等，维护患者清洁与舒适。

*病情观察：密切观察患者生命体征、病情变化及心理状态，及时发现问题并报告处理。

*医院感染控制：严格执行手卫生规范、无菌技术操作原则、消毒隔离制度，预防和控制医院感染。

2.2专科护理质量标准

各专科应根据其疾病特点和护理需求，制定相应的专科护理质量标准，如内科、外科、妇产科、儿科、手术室、急诊科、ICU等。专科护理质量标准应突出专科特色，注重专业技能的精准性和有效性。例如：

*手术护理：术前准备充分，术中配合默契，器械清点无误，术后护理到位。

*危重症护理：生命支持技术应用规范，病情监测精准，并发症预防及时有效。

*产科护理：围产期保健指导到位，产程观察细致，母婴安全措施落实。

2.3护理服务流程标准

规范各项护理服务流程，确保服务的连贯性和高效性。主要包括：

*入院护理流程：热情接待，妥善安置，入院评估全面，健康教育及时。

*出院护理流程：出院指导详细，手续办理便捷，康复随访安排合理。

*转科与转院护理流程：交接内容完整，护送安全，信息传递准确。

*特殊检查/治疗前后护理流程：术前宣教充分，术后观察仔细，并发症预防措施得当。

第三章护理质量控制与持续改进

3.1护理质量管理组织

建立院、科二级护理质量管理组织。

*院级：护理质量管理委员会由护理部主任、科护士长及资深护理骨干组成，负责制定全院护理质量目标、制度和标准，组织质量检查与评估，协调解决重大质量问题。

*科级：科室护理质量控制小组由护士长及护理骨干组成，负责本科室日常护理质量的监控、自查自纠、数据收集与分析，并落实院级质控要求。

3.2护理质量控制方法

*日常自查：护理人员在日常工作中对照质量标准进行自我检查和相互监督。护士长每日对重点环节、重点人群进行巡查。

*定期检查：护理质量管理委员会及科室质控小组定期（如每月、每季度）组织全面或专项质量检查，可采用现场查看、查阅资料、询问患者及家属等方式。

*专项督查：针对特定时期、特定问题或新开展的护理技术进行专项质量督查。

*环节质量控制：重点加强对护理操作前、中、后关键环节的控制，如给药、输血、各种侵入性操作等。

*终末质量评价：通过对出院患者满意度调查、护理不良事件发生率、护理文书合格率等指标进行综合评价。

3.3护理不良事件上报与分析

*主动上报：建立非惩罚性的护理不良事件上报制度，鼓励护理人员主动、及时上报各类护理不良事件及安全隐患。

*调查分析：对上报的不良事件，由相关部门组织调查，分析事件发生的根本原因，而非简单追究个人责任。

*整改措施：针对分析结果，制定并落实有效的整改措施，防止类似事件再次发生。

*经验分享：定期组织不良事件案例分析与经验分享会，促进全员安全意识的提升。

3.4护理质量持续改进

*数据收