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三甲医院评审院感管理要点
演讲人：
日期:
06
质量持续改进路径
目录
01
评审标准体系解读
02
院感组织架构建设
03
感染监测与预警机制
04
重点部门院感防控
05
培训与应急管理
01
评审标准体系解读
核心条款专项解析
评审条款类别
评审方法
核心条款内容
评审要点
包括院感管理、医疗质量、医疗服务、教学与科研等。
关注院感控制的关键环节，如消毒供应、手术室管理、无菌操作等。
现场评审、文件审查、员工访谈、患者调查等多元化方法。
对关键要素进行深入审查，确保院感管理工作的有效性和持续性。
院感指标量化分解
感染发病率
消毒灭菌合格率
抗菌药物使用率
环境卫生监测
根据医院历史数据和行业标准，设定合理的感染发病率指标。
针对消毒供应中心、手术室等重点部门，设定高标准的灭菌合格率。
限制抗菌药物的使用，降低耐药菌的产生和传播。
对医院环境进行定期监测，确保符合卫生标准。
制定评审计划
组织培训
迎接评审
开展自评
明确评审时间、人员、部门及具体工作安排。
各部门按照标准进行自我评估，发现问题及时整改。
对评审人员进行培训，提高评审的专业性和准确性。
整理资料、展示成果，以良好的状态迎接评审组的到来。
评审实施路径规划
02
院感组织架构建设
感染管理委员会职责
制定院感管理规章制度
负责全院感染管理的规划、组织、协调和监督，制定科学、合理、可行的感染管理制度和流程。
02
04
03
01
感染预防与控制培训
组织全院医务人员开展感染预防与控制知识培训，提高医务人员的感染防控意识和能力。
感染风险监测与评估
定期开展医院感染风险监测和评估，及时发现感染隐患，提出改进措施并监督落实。
感染病例调查与处理
组织感染病例的调查、分析和处理工作，及时采取有效措施控制感染扩散。
科室感控小组职能
科室感染管理
感染预防与控制培训
感染病例监测与报告
感染管理质量自查
负责本科室感染管理的日常工作，落实感染管理制度和措施，确保医疗安全。
负责本科室感染病例的监测、报告和分析工作，及时上报感染管理部门。
组织本科室医务人员开展感染预防与控制知识培训，提高医务人员的感染防控意识和能力。
定期对本科室感染管理质量进行自查，发现问题及时整改并记录。
专职人员岗位说明书
感染管理专职人员
负责全院感染管理的具体工作，包括感染病例监测、数据收集、信息报告、感染预防与控制措施的执行等。
感染控制护士
感染管理科医师
负责医院感染控制的日常工作，包括感染患者的护理、消毒灭菌、环境卫生、职业防护等。
负责医院感染管理的技术指导、培训、质量检查和咨询工作，参与感染病例的诊断和治疗。
1
2
3
03
感染监测与预警机制
目标性病例监测标准
特定感染病例监测
针对特定感染病例进行重点监测，包括感染部位、病原体、耐药性、传播途径等。
01
高危人群监测
识别并监测医院内感染的高危人群，如老年人、免疫低下患者、手术患者等。
02
监测数据报告与分析
定期收集、整理、分析监测数据，及时发现问题，为防控策略提供依据。
03
多重耐药菌追踪策略
针对常见多重耐药菌进行筛查，以便及时发现并采取措施。
耐药菌筛查
通过流行病学调查，追踪多重耐药菌的传播途径，及时切断传播链。
追踪传播途径
对多重耐药菌感染患者实施隔离措施，加强个人防护，防止交叉感染。
隔离与防护
院感暴发预警响应流程
应急响应措施
根据评估结果，启动应急响应程序，包括隔离患者、加强消毒、追踪密切接触者等。
03
组织专家进行暴发确认，评估暴发的范围、严重程度和传播风险。
02
暴发确认与评估
预警信号识别
通过监测数据和临床信息，及时发现院感暴发的预警信号。
01
04
重点部门院感防控
手术室无菌操作规范
手术室布局与环境
手术室应严格划分为洁净区、污染区及半污染区，确保手术器械及环境洁净。
01
手术器械及物品消毒
手术器械及物品必须经过严格的消毒和灭菌程序，防止交叉感染。
02
手术人员无菌操作
手术人员需进行严格的消毒及无菌操作，确保手术过程中不传播病菌。
03
手术废弃物处理
手术废弃物需进行专门分类处理，确保无害化处理，防止交叉感染。
04
ICU侵入性操作管控
侵入性操作规范
器械使用与管理
患者监测与护理
环境清洁与消毒
对ICU内的侵入性操作进行严格规范，减少感染风险。
对使用过的器械进行严格的清洗、消毒及灭菌，确保重复使用安全。
对ICU患者进行密切监测，及时发现感染迹象并采取相应措施。
定期对ICU环境进行清洁消毒，确保环境洁净，减少交叉感染风险。
布局与分区
血透室应严格划分清洁区、污染区及半污染区，确保治疗环境安全。
设备消毒与维护
对血透设备进行严格的消毒及维护，确保设备无菌及正常运行。
患者管理
对患者进行严格的管理，包括治疗前筛查、治疗中监测及治疗后护理等。
废
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