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(2025版)全国二级医院原发性乳腺癌规范化诊疗指南

一、引言

原发性乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着女性的健康。二级医院作为我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，承担着大量乳腺癌患者的诊疗工作。为了提高二级医院原发性乳腺癌的诊疗水平，规范诊疗行为，特制定本指南。本指南适用于二级医院的乳腺外科、肿瘤科、放疗科等相关科室的临床医师，旨在为原发性乳腺癌的诊断、治疗和随访提供科学、合理、可行的指导。

二、诊断

（一）临床表现

1.乳房肿块：是乳腺癌最常见的症状，多为无痛性肿块，质地较硬，边界不清，活动度差。肿块可位于乳房的任何象限，以外上象限多见。

2.乳头溢液：非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液等，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。乳头溢液可为血性、浆液性、水样等，其中血性溢液乳腺癌的可能性较大。

3.乳头改变：乳头回缩、凹陷，或乳头朝向改变，可能提示乳腺癌侵犯了乳头乳晕下的组织。

4.乳房皮肤改变：乳房皮肤出现橘皮样改变、酒窝征等，是乳腺癌侵犯Cooper韧带或淋巴管所致。晚期乳腺癌还可出现皮肤破溃、卫星结节等。

5.腋窝淋巴结肿大：乳腺癌可转移至腋窝淋巴结，表现为腋窝可触及肿大的淋巴结，质地较硬，活动度可，可单个或多个融合。

（二）影像学检查

1.乳腺超声检查：是乳腺疾病的常用检查方法，对鉴别乳腺肿块的囊性和实性具有重要价值。超声检查可以清晰显示乳腺组织的结构和病变的形态、大小、边界、内部回声等特征，对乳腺癌的诊断有一定的提示作用。

2.乳腺钼靶摄影：是目前诊断乳腺癌的重要方法之一，对乳腺钙化的显示具有独特的优势。乳腺钼靶摄影可以发现早期乳腺癌的微小钙化灶，有助于乳腺癌的早期诊断。

3.乳腺磁共振成像（MRI）检查：对软组织的分辨能力较强，能够更准确地显示乳腺病变的范围和血供情况。乳腺MRI检查对乳腺癌的诊断、分期和治疗方案的制定有重要的指导意义，但检查费用较高，检查时间较长，且有一定的禁忌证。

（三）病理检查

1.乳腺肿块穿刺活检：是获取乳腺病变组织进行病理诊断的常用方法，包括细针穿刺抽吸活检和粗针穿刺活检。穿刺活检具有操作简单、安全、诊断准确率高等优点，是乳腺癌诊断的重要手段之一。

2.手术切除活检：对于临床高度怀疑为乳腺癌的患者，可直接进行手术切除活检，将肿块完整切除后送病理检查。手术切除活检是诊断乳腺癌的“金标准”，但手术创伤较大，可能会影响后续的治疗方案。

三、治疗

（一）手术治疗

1.保乳手术：适用于临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例合适，能够达到切缘阴性者。保乳手术包括肿瘤切除和腋窝淋巴结清扫，术后需进行放疗。保乳手术可以保留乳房的外观和功能，提高患者的生活质量。

2.乳房切除术：包括单纯乳房切除术和改良根治术。单纯乳房切除术适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者；改良根治术适用于临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者。乳房切除术可以彻底切除肿瘤组织，但会导致乳房缺失，对患者的心理和生活造成一定的影响。

3.腋窝淋巴结清扫：腋窝淋巴结清扫是乳腺癌手术的重要组成部分，目的是明确腋窝淋巴结的转移情况，指导后续的治疗。腋窝淋巴结清扫的范围包括腋窝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结。近年来，前哨淋巴结活检技术逐渐应用于临床，对于前哨淋巴结阴性的患者，可以避免腋窝淋巴结清扫，减少手术并发症的发生。

（二）化疗

1.新辅助化疗：是指在手术前进行的化疗，目的是缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，提高手术切除率，增加保乳手术的机会。新辅助化疗适用于临床Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者。常用的化疗方案有蒽环类药物联合紫杉类药物等。

2.辅助化疗：是指在手术后进行的化疗，目的是杀灭可能存在的微小转移灶，降低复发风险，提高患者的生存率。辅助化疗适用于所有浸润性乳腺癌患者，尤其是腋窝淋巴结阳性、激素受体阴性、HER-2阳性等高危患者。常用的化疗方案有CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）、AC方案（多柔比星、环磷酰胺）、TAC方案（多西他赛、多柔比星、环磷酰胺）等。

3.晚期乳腺癌化疗：对于无法手术切除的晚期乳腺癌患者，化疗是主要的治疗手段之一，目的是缓解症状，延长生存期，提高生活质量。常用的化疗药物有紫杉类、蒽环类、氟尿嘧啶类、铂类等。

（三）放疗

1.保乳术后放疗：保乳术后放疗是保乳治疗的重要组成部分，能够降低局部复发率，提高患者的生存率。放疗范围包括乳腺和胸壁，对于腋窝淋巴结阳性的患者，还需进行腋窝和锁骨上淋巴结放疗。

2.乳房切除术后放疗：乳房切除术后放疗适用于高危患者，如肿瘤直径大于5cm、腋窝淋巴结转移数目大于4个、切缘阳性等。放疗范围包括胸壁和锁骨上淋巴结。

3.晚期乳腺癌放疗：对于局部晚期乳腺癌患者，放疗可以缓解疼痛、控制肿瘤