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肝硬化肝性脑病护理方案

一、护理目标

核心监测目标：精准追踪意识状态、血氨水平及诱发因素，早期识别肝性脑病分级进展（0-4级），降低昏迷风险。

功能维持目标：通过规范护理减少肠道氨生成与吸收，维持意识清醒，保护肝肾功能，避免病情急性加重。

康复促进目标：结合肝性脑病分期（前驱期/昏迷前期/昏睡期/昏迷期）、肝功能分级（Child-PughA/B/C级）优化方案，提升治疗耐受性，减少复发。

家属指导目标：让家属掌握诱因规避、意识观察及应急处理技巧，协助患者长期坚持规范管理，提升依从性。

二、监测内容与频率

（一）基础监测

意识与生命体征监测：

前驱期/昏迷前期：每2-4小时评估意识状态（定向力、记忆力、计算力），使用数字连接试验（NCT）或画钟试验（CDT）筛查认知功能；每日2次测量体温（36.0-37.2℃，发热提示感染诱因）、心率（60-100次/分）、血压（收缩压90-140mmHg）、血氧饱和度（SpO?≥95%）。

昏睡期/昏迷期：每30分钟-1小时监测1次意识（嗜睡/昏睡/昏迷）、瞳孔大小及对光反射；持续心电监护，记录呼吸频率（12-20次/分），警惕呼吸抑制。

出入量与营养监测：每日记录24小时出入量（尿量≥400ml/日），每周测量1次体重（误差≤0.5kg）；评估饮食摄入情况，避免高蛋白饮食诱发氨蓄积。

（二）专项监测

代谢与肝功能监测：

核心指标：每日监测血氨（正常18-72μmol/L）、肝功能（谷丙转氨酶、胆红素、白蛋白）、电解质（血钾3.5-5.0mmol/L、血钠135-145mmol/L）；

辅助指标：每2-3天监测肾功能（血肌酐、尿素氮）、血糖（3.9-6.1mmol/L），避免低血糖加重脑病。

诱因与并发症预警监测：

诱因监测：每日排查感染（肺部、腹腔、泌尿系统）、消化道出血、便秘、高蛋白饮食、利尿剂过量等诱因，感染时每6小时监测体温及血常规。

并发症监测：重点观察脑水肿（头痛、呕吐、瞳孔散大）、消化道出血（黑便、呕血），昏迷期每4小时评估1次，出现异常立即启动应急流程。

（三）实验室与辅助检查要求

检查项目：血氨、血常规、肝肾功能、电解质（每日1次，病情稳定后每2-3天1次）；凝血功能（每3-5天1次）；腹部超声（每周1次，观察腹水、肝脏形态）；头颅CT/MRI（意识障碍加重时，排除脑出血/梗死）。

标本采集：血氨采集后立即送检（避免放置过久氨挥发）；血标本空腹采集，送检不超过2小时；腹水穿刺标本无菌采集，及时送检常规及培养。

三、针对性护理措施

（一）核心护理：控氨与诱因管控

饮食与营养护理：

蛋白质管理：前驱期/昏迷前期每日蛋白质1.0-1.2g/kg，选择优质植物蛋白（豆腐、豆浆）或乳制品蛋白，避免动物蛋白（肉类、蛋类）；昏睡期/昏迷期暂停蛋白质摄入，意识清醒后逐步增加（每日0.5g/kg起始，每周递增0.2g/kg）。

热量与饮食：每日热量摄入成人25-35kcal/kg，以碳水化合物为主（米饭、面条、藕粉），补充维生素（新鲜蔬菜、水果）；严格限制钠摄入（每日≤2g），腹水患者限液（≤1500ml/日）；少食多餐，避免过饱。

禁忌：禁止饮酒、粗糙坚硬食物（防止消化道出血）、含氨高的食物（腊肉、咸菜、豆制品）。

肠道护理（降氨关键）：

导泻与灌肠：遵医嘱口服乳果糖（每日30-60ml，分3次），保持每日排便2-3次（粪便pH5.0-5.5）；昏迷患者每日1-2次弱酸灌肠（生理盐水+白醋，每次200-500ml），避免碱性灌肠（肥皂水）加重氨吸收。

益生菌补充：遵医嘱服用双歧杆菌、乳酸菌，调节肠道菌群，减少氨生成；观察排便性状，避免便秘（便秘时增加乳果糖剂量或灌肠）。

诱因规避护理：

感染防控：保持病房通风（每日2次，每次30分钟），严格无菌操作；协助患者翻身拍背（每2小时1次），预防肺部感染；腹水患者定期监测腹围，避免穿刺后感染。

出血预防：避免粗糙、过热食物，进食时细嚼慢咽；监测粪便颜色，出现黑便立即排查消化道出血，出血后及时止血并清除肠道积血（避免血氨升高）。

用药护理：利尿剂（螺内酯+呋塞米）按体重调整剂量，监测电解质，避免低钾/低钠；禁用镇静催眠药、含氮药物（如尿素），必要时使用苯海拉明等抗组胺药镇静，避免加重意识障碍。

（二）人群分层专项护理

成人患者（Child-PughB/C级）：

护理重点：严格控制蛋白质摄入，每日记录血氨及意识状态；卧床休息，避免劳累；腹水患者取半卧位，减轻呼吸困难；使用乳果糖期间