中医理疗右情同意书.docx

中医理疗右情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________现住址：__________

一、中医理疗前评估说明

为确保理疗方案的安全性与有效性，医师将严格遵循中医辨证论治原则，在实施理疗前完成以下评估内容，患者需如实提供相关信息：

1.四诊合参评估：通过望诊（观察面色、舌苔、体态等）、闻诊（听声音、嗅气味）、问诊（详细询问主诉、现病史、既往病史、过敏史、家族史、饮食起居习惯、情志状态等）、切诊（脉诊及局部触诊），综合判断患者体质类型（如平和质、气虚质、阳虚质等）及疾