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护理部质量管理与质控方案完整范本

一、总则

（一）方案目的

为全面提升我院护理工作质量，规范护理行为，保障患者安全，持续改进护理服务水平，满足患者日益增长的健康需求，特制定本方案。本方案旨在建立一套系统、科学、有效的护理质量管理与控制体系，明确各级各类人员职责，确保各项护理工作均能达到既定标准，最终实现以患者为中心的优质护理服务目标。

（二）方案意义

护理质量是医院医疗质量的重要组成部分，直接关系到患者的治疗效果、安全及就医体验。通过实施本方案，能够有效识别护理工作中存在的薄弱环节，及时发现并纠正偏差，降低护理风险，提升护理队伍的整体素质和专业能力，增强医院的核心竞争力，树立良好的医疗服务形象。

（三）制定依据

本方案依据国家相关法律法规、卫生行政部门发布的护理管理规范、标准及指南，结合我院实际情况与护理工作特点制定。在方案执行过程中，将根据国家政策调整及医院发展需求，适时进行修订与完善。

（四）适用范围

本方案适用于我院护理部全体护理人员，涵盖所有临床科室、医技科室及其他提供护理服务的部门。所有护理活动，包括直接护理、间接护理、护理管理等均需遵循本方案的规定。

（五）基本原则

1.患者至上，安全第一原则：将保障患者安全作为护理质量管理的首要目标，一切护理工作均以患者利益为出发点和落脚点。

2.全员参与，分级负责原则：明确各级护理人员在质量管理中的职责，鼓励全体护理人员积极参与质量控制与改进活动。

3.标准引领，规范行为原则：以国家、行业及医院制定的护理质量标准为导向，规范各项护理操作流程和服务行为。

4.过程控制，持续改进原则：加强对护理工作全过程的监控与管理，通过数据分析与反馈，不断发现问题、分析原因、采取措施、持续改进。

5.科学管理，注重实效原则：运用科学的质量管理工具和方法，确保质控工作的客观性、准确性和有效性，避免形式主义。

二、组织架构与职责

（一）护理质量管理委员会

1.组成：由护理部主任任主任委员，护理部副主任任副主任委员，各科室护士长、护理骨干及相关职能科室代表（如院感科、药剂科、检验科等）为委员。

2.职责：

*审议并批准医院护理质量管理规划、年度质量目标及质控方案。

*建立健全护理质量管理制度和标准体系。

*组织、协调、指导全院护理质量管理工作。

*定期召开质量管理委员会会议，分析护理质量现状，研究解决重大质量问题。

*监督各项质量改进措施的落实情况。

*对护理质量突出的科室和个人进行表彰，对发生严重质量问题的科室和个人提出处理意见。

（二）护理部质控小组

1.组成：由护理部副主任牵头，护理部质控专干及各片区护士长或资深护士长组成。

2.职责：

*在护理质量管理委员会的领导下，具体组织实施全院护理质量控制工作。

*制定年度及季度护理质量检查计划和重点。

*组织开展全院性的护理质量检查、考核与评价。

*收集、汇总、分析护理质量数据，定期向护理质量管理委员会汇报。

*跟踪、督促质量问题的整改落实。

*组织护理质量相关知识的培训与学习，推广先进的质量管理经验和方法。

（三）科室质量管理小组

1.组成：由科室护士长任组长，科室护理骨干为成员。

2.职责：

*负责本科室护理质量管理计划的制定与实施。

*组织学习并落实医院各项护理质量管理制度和标准。

*开展本科室日常护理质量自查、自纠工作，重点监控高风险环节。

*及时上报本科室发生的护理不良事件，并组织分析讨论，制定改进措施。

*收集本科室护理质量数据，进行分析总结，定期向护理部质控小组汇报。

*组织科室护理人员参与质量改进项目。

（四）各级护理人员职责

1.护士长：对本科室护理质量负总责，组织实施各项质控措施，指导护士规范操作，及时发现和处理质量问题。

2.责任护士/高级责任护士：严格执行各项护理操作规程和核心制度，确保分管患者的护理质量，主动参与质量控制和改进。

3.护士：认真履行岗位职责，严格执行“三查七对”，准确、及时、安全地完成各项护理工作，积极上报不良事件。

三、质量控制内容与标准

（一）基础护理质量

1.患者身份识别：严格执行患者身份识别制度，准确识别患者身份，确保各项操作前双人核对或使用两种以上识别方法。

2.晨晚间护理：保持患者床单位整洁、干燥、舒适，协助患者完成个人卫生护理，满足患者基本生活需求。

3.病情观察：密切观察患者病情变化，准确记录，及时报告医生处理。

4.护理文书书写：按照《病历书写基本规范》及护理文书书写要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

5.病房管理：保持病房环境安静、整洁、有序、安全，物品摆放规范，符合院感要求。

（二）专科护理质量