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Sheet1
四川省工伤保险待遇变更申请表
单位名称
姓名
性别
身份证号码
伤残等级
护理等级
伤残等级鉴定时间
鉴定书文号
工伤诊断
死亡时间
供养亲属姓名
供养亲属身份证
项目
原因
□定期待遇停发
□未认证单位申请停发
□其他原因
□定期待遇续发
□伤残等级变更，调整伤残津贴、生活护理费的
□领取伤残津贴的工伤人员达到退休年龄，办理退休手续，需工伤待遇补差
伤残津贴高于养老金，需补差
□退休补差因伤残津贴调整或养老金重新核算，需要重新核发工伤待遇补差的。
伤残津贴调整大于养老金调整，需补差
单位意见
年月日
制表单位:四川省社会保险管理局
□伤残津贴
□生活护理费
□工伤退休费
□供养亲属抚恤金
表格下载：“四川人社在线公共服务平台”→“通知公告”→“四川省社会保险业务申请表”点击进行下载。
□伤残津贴
□生活护理费
□工伤退休费
□供养亲属抚恤金
□已认证
□其他原因
□伤残等级升级达到四级开始享受伤残津贴
□伤残等级从四级升级
□护理等级达到部分护理依赖
□护理等级从部分护理依赖升级
□伤残等级升级□护理等级升级
申请事项
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