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创伤、烧伤、危重症的临床营养诊疗指南

创伤、烧伤、危重症患者由于机体处于高代谢、高分解状态，常伴有不同程度的营养障碍，合理的临床营养支持对于改善患者预后、降低并发症发生率具有重要意义。以下是关于详细内容。

一、营养风险筛查与评估

（一）营养风险筛查

应在患者入院后24小时内进行营养风险筛查。常用的筛查工具包括营养风险筛查2002（NRS2002）和营养不良通用筛查工具（MUST）等。

-NRS2002：适用于大多数成年患者，包括3个方面的评估，即疾病严重程度、营养状态受损程度和年龄。总分≥3分提示存在营养风险，需要进行营养支持。

-MUST：主要考虑体重指数（BMI）、体重减少和疾病导致的进食减少情况。根据评估结果分为低、中、高风险等级。

（二）营养状况评估

1.人体测量

-体重：是反映营养状况的重要指标之一。短期内体重下降超过10%提示存在营养不良风险。

-BMI：计算公式为体重（kg）除以身高（m）的平方。正常范围为18.5-23.9kg/m2，低于18.5kg/m2提示可能存在营养不良。

-皮褶厚度和上臂围：可间接反映机体脂肪和肌肉含量。

2.实验室检查

-血清蛋白：如白蛋白、前白蛋白等。白蛋白半衰期较长，约20天，前白蛋白半衰期较短，约2-3天，更能及时反映患者近期的营养状况。

-血常规：血红蛋白水平可反映患者是否存在贫血，贫血可能影响患者的氧输送和组织修复能力。

-免疫指标：如淋巴细胞计数等，可反映患者的免疫功能状态。

3.功能评估

-握力测试：反映患者的肌肉力量和功能，握力下降提示肌肉质量和功能受损。

-日常生活活动能力（ADL）评估：包括进食、穿衣、洗澡等方面的能力，ADL评分降低提示患者的生活自理能力下降，可能与营养状况有关。

二、营养支持的时机

（一）创伤患者

对于严重创伤患者，如多发伤、颅脑损伤等，应在伤后24-48小时内开始营养支持。早期营养支持有助于维持肠道黏膜屏障功能，减少细菌移位和感染并发症的发生。如果患者存在严重的胃肠道功能障碍，可先给予肠外营养支持，待胃肠道功能恢复后逐渐过渡到肠内营养。

（二）烧伤患者

烧伤患者代谢率明显升高，应在烧伤后6-12小时内开始肠内营养支持。早期肠内营养可以提供足够的能量和营养物质，促进创面愈合，减少感染风险。对于大面积烧伤患者，可能需要同时联合肠外营养支持，以满足患者的营养需求。

（三）危重症患者

危重症患者一旦血流动力学稳定，应在24-48小时内开始营养支持。对于不能耐受肠内营养的患者，可在72小时内开始肠外营养支持。

三、营养支持的途径

（一）肠内营养（EN）

1.适应证

-胃肠道功能基本正常，但经口进食不足或不能经口进食的患者。

-胃肠功能允许，并且预计肠内营养支持时间超过7天的患者。

2.禁忌证

-肠道梗阻、肠道缺血、严重腹泻等胃肠道功能障碍患者。

-严重应激状态早期，胃肠蠕动尚未恢复的患者。

3.喂养方式

-口服营养补充（ONS）：适用于能够经口进食，但摄入不足的患者。可选择营养补充剂，如蛋白粉、营养液等，在两餐之间或餐时服用。

-管饲营养：包括鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管和空肠造瘘管等。鼻胃管是最常用的管饲途径，操作简单，但容易引起反流和误吸。鼻空肠管可减少反流和误吸的风险，适用于有反流和误吸高风险的患者。胃造瘘管和空肠造瘘管适用于需要长期肠内营养支持的患者。

4.营养液选择

-整蛋白型肠内营养制剂：适用于胃肠道功能正常的患者，营养成分全面，口感较好。

-短肽型肠内营养制剂：适用于胃肠道消化吸收功能轻度受损的患者，更容易被消化吸收。

-氨基酸型肠内营养制剂：适用于胃肠道消化吸收功能严重受损的患者，如短肠综合征患者。

（二）肠外营养（PN）

1.适应证

-胃肠道功能障碍，不能耐受肠内营养的患者。

-肠内营养不能满足患者营养需求的患者。

2.禁忌证

-严重水、电解质和酸碱平衡紊乱未纠正的患者。

-凝血功能障碍，有严重出血倾向的患者。

3.输注方式

-周围静脉营养：适用于短期（2周）、营养支持量不大的患者。但由于周围静脉管径较细，高渗营养液容易引起静脉炎，因此营养液的渗透压不宜过高。

-中心静脉营养：适用于长期、大量营养支持的患者。中心静脉管径粗，血流量大，能够耐受高渗营养液。常用的中心静脉置管途径包括锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉等。

4.营养液配制

-肠外营养营养液应包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿