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医学死亡病例讨论模板范例

一、病例基本信息

*患者姓名：（可使用化名，如“张某”）

*性别：男/女

*年龄：XX岁

*住院号：XXXX（或省略具体号码，仅记录“住院患者”）

*科室：X科

*入院日期：XXXX年X月X日

*死亡日期：XXXX年X月X日X时X分

*主要诊断：（如：重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征）

*死亡诊断：（如：感染性休克，多器官功能障碍综合征）

二、病史摘要

（一）入院情况

患者因“[主要症状，如：发热、咳嗽、咳痰X天，加重伴呼吸困难X天]”于XXXX年X月X日入院。入院查体：T:XX℃，P:XX次/分，R:XX次/分，BP:XXX/XXmmHg。神志[清楚/模糊/昏迷]，[皮肤黏膜、淋巴结、头颈部、胸部、心脏、腹部、四肢、神经系统等阳性体征及有鉴别意义的阴性体征]。辅助检查：[入院前重要检查结果，如血常规示白细胞XX×10^9/L，中性粒细胞比例XX%；胸部CT示双肺多发斑片影等]。

（二）既往史

[简要记录患者重要的既往疾病史，如高血压病史X年，最高血压XX/XXmmHg，平日服用XX药物，血压控制情况；糖尿病病史X年，平日血糖控制情况；有无手术史、输血史、过敏史等]。

（三）入院诊断

1.[第一诊断]

2.[第二诊断]

3.[其他诊断]

（四）诊疗经过

入院后完善相关检查：[如血气分析、生化全项、凝血功能、病原学检查、影像学复查等关键检查结果]。

治疗上予以[如抗感染、呼吸支持（无创/有创呼吸机模式及参数简述）、循环支持、营养支持、对症治疗等]。

病情变化及重要节点：[按时间顺序简要记录，如入院后第X天，患者出现XX症状，生命体征如何变化，实验室检查有何重要改变，据此调整了哪些治疗方案；入院后第X天，病情进一步加重，出现XX并发症等]。

（五）死亡经过及抢救过程

患者于XXXX年X月X日X时X分左右，[突发/逐渐出现]何种病情变化（如：呼吸困难加重、意识丧失、血压下降、心率减慢/心律失常等）。立即予[具体抢救措施，如胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助通气、肾上腺素等药物应用、电除颤等]。经持续抢救XX分钟，至X时X分，患者仍[无自主呼吸、无自主心率、血压测不出、瞳孔散大固定、对光反射消失]，心电图呈直线。宣告临床死亡。

三、辅助检查

*血常规：[关键时间点的白细胞计数、中性粒细胞比例、血红蛋白、血小板等变化趋势及重要数值]

*生化检查：[肝功能、肾功能、电解质、血糖、乳酸、心肌酶谱等关键指标的动态变化]

*凝血功能：[PT、APTT、INR、D-二聚体等异常情况]

*动脉血气分析：[pH、PaO2、PaCO2、HCO3-、BE等反映呼吸、循环、代谢状态的指标变化]

*影像学检查：[胸部X线/CT、腹部超声/CT、头颅CT/MRI等重要阳性发现及动态演变]

*心电图：[有无心律失常、心肌缺血/梗死等表现]

*微生物学检查：[血培养、痰培养、尿培养、其他体液培养的病原菌及药敏结果]

*其他特殊检查：[如病理活检、分子生物学检测等结果]

四、死亡原因分析

（一）直接死亡原因

[如：感染性休克、心源性休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征（MODS）、恶性心律失常、脑疝等]

（二）主要死亡原因（根本死因）

[导致直接死亡原因的原发性疾病，如：重症肺炎（细菌性/病毒性）、急性心肌梗死、脑出血、严重创伤、恶性肿瘤晚期等]

（三）诱因及促进死亡的因素

[如：高龄、基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病等）控制不佳、感染未能有效控制、治疗过程中的并发症、延误诊治等]

（四）死亡机制探讨

[从病理生理角度分析疾病发展至死亡的过程，如：严重感染导致全身炎症反应综合征（SIRS），进而发展为脓毒症、脓毒性休克，微循环障碍，组织缺氧，最终导致MODS而死亡。或：急性大面积心肌梗死导致心功能急剧下降，泵衰竭，恶性心律失常，进而心源性休克死亡。]

五、讨论与总结

（一）诊断方面

*对该患者入院诊断、死亡诊断的准确性进行评价。

*诊断依据是否充分，有无误诊、漏诊的可能？

*疾病发展过程中，有无新的诊断线索被忽略？

（二）治疗方面

*入院后的治疗方案（包括药物选择、剂量、疗程，有创操作的时机与指征等）是否符合诊疗规范及患者个体化情况？

*抢救措施是否及时、得当、规范？

*对于病情变化的评估和处理是否及时有效？

*有无药物不良反应或医源性损伤的可能？

（三）病情监测与评估

*对患者病情严重程度、发展趋势、潜在风险的评估是否到位？

*监测指标（生命体征、实验室检查、影像学等）的选择和频率是否合理？

*对预警信号的识别和处