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骨科腰椎管狭窄症诊疗指南

一、引言

腰椎管狭窄症是骨科常见的脊柱疾病之一，主要是由于腰椎管或椎间孔狭窄，压迫马尾神经或神经根而引起的一系列症状。随着人口老龄化的加剧，其发病率呈逐渐上升趋势。准确的诊断和合理的治疗对于改善患者的生活质量、减轻痛苦至关重要。本诊疗指南旨在为骨科医生提供全面、科学、规范的腰椎管狭窄症诊疗指导。

二、术语和定义

腰椎管狭窄症是指因原发或继发因素造成腰椎管结构异常，椎管腔内变窄，导致马尾神经或神经根受压而产生的以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛疾病。根据狭窄部位可分为中央型椎管狭窄、侧隐窝狭窄和神经根管狭窄；根据病因可分为先天性（发育性）和后天性（退变性、医源性、创伤性等），其中以退变性腰椎管狭窄最为常见。

三、流行病学

腰椎管狭窄症好发于中老年人，男性略多于女性。其发病率随年龄增长而增加，在60岁以上人群中较为常见。退变性因素是导致该病的主要原因，随着年龄的增长，腰椎间盘退变、椎体骨质增生、小关节肥大等病变逐渐加重，导致椎管容积减小，从而引发腰椎管狭窄症。

四、病因和发病机制

1.先天性因素

先天性腰椎管狭窄主要是由于椎管发育不全所致，如先天性椎弓根短小、椎板肥厚等，导致椎管的矢状径和横径减小，马尾神经或神经根在狭小的椎管内容易受到压迫。

2.后天性因素

-退变性因素：是最常见的病因。随着年龄的增加，腰椎间盘发生退变，水分减少，弹性降低，高度丢失，导致椎间隙变窄。同时，椎体边缘骨质增生形成骨赘，小关节突关节发生退变、增生、肥大，黄韧带增厚、钙化等，这些病变共同导致椎管容积减小，压迫神经组织。

-医源性因素：腰椎手术如椎间盘切除术、椎板切除术等，如果手术操作不当，可能会导致椎管内瘢痕组织形成，引起椎管狭窄。此外，脊柱融合术后相邻节段的退变加速也可能导致腰椎管狭窄。

-创伤性因素：腰椎骨折、脱位等创伤后，骨折块移位或愈合不良可导致椎管形态改变，引起椎管狭窄。

-其他因素：如腰椎滑脱、强直性脊柱炎、氟骨症等疾病也可能导致腰椎管狭窄。

五、临床表现

1.症状

-腰痛：大多数患者有慢性腰痛病史，疼痛程度轻重不一，可为酸痛、胀痛或刺痛，劳累、久坐、久站后加重，休息后缓解。

-间歇性跛行：是腰椎管狭窄症的典型症状。患者行走一段距离后，出现下肢疼痛、麻木、无力等症状，被迫停止行走，休息片刻后症状缓解，继续行走后症状再次出现。间歇性跛行的距离可从数十米到数百米不等，严重影响患者的日常生活和活动能力。

-下肢疼痛、麻木和无力：疼痛和麻木可累及单侧或双侧下肢，常见于臀部、大腿后侧、小腿外侧或后侧，可伴有感觉减退、肌力下降等。部分患者还可能出现大小便功能障碍，如尿频、尿急、尿失禁或便秘等，这提示马尾神经受压严重。

2.体征

-腰部压痛：部分患者可在腰椎棘突旁或椎旁肌肉处有压痛。

-脊柱畸形：少数患者可能有脊柱侧弯、后凸等畸形。

-下肢感觉和肌力异常：检查可发现下肢皮肤感觉减退，如触觉、痛觉减退等，肌力也可能有不同程度的下降，常见于胫前肌、踇长伸肌等。

-直腿抬高试验：部分患者可呈阳性，但不如腰椎间盘突出症典型。

-神经反射异常：可出现膝反射、跟腱反射减弱或消失等。

六、辅助检查

1.影像学检查

-X线检查：包括腰椎正侧位片、动力位片等。正侧位片可显示腰椎的骨质结构，如椎体骨质增生、椎间隙变窄、小关节肥大等；动力位片可观察腰椎的稳定性，了解是否存在腰椎滑脱等情况。

-CT检查：能清晰显示腰椎的骨性结构，对于诊断椎体骨质增生、小关节突关节病变、黄韧带增厚等有重要价值。同时，CT还可以进行三维重建，更直观地观察椎管的形态和结构。

-MRI检查：是诊断腰椎管狭窄症的重要方法。它可以清晰显示腰椎的软组织，如椎间盘、脊髓、神经根等，对于判断神经受压的部位、程度以及是否存在其他病变如肿瘤、感染等具有重要意义。

2.神经电生理检查

神经电生理检查包括肌电图（EMG）、神经传导速度（NCV）测定等。可以帮助判断神经损伤的部位和程度，鉴别神经源性和肌源性损害，对于诊断和治疗方案的制定有一定的参考价值。

七、诊断标准

1.有典型的临床表现，如腰痛、间歇性跛行、下肢疼痛麻木无力等。

2.影像学检查显示腰椎管狭窄的证据，如椎管矢状径减小、侧隐窝狭窄、神经根管狭窄等，且神经受压的部位与临床表现相符合。

3.排除其他可能导致类似症状的疾病，如腰椎间盘突出症、腰椎肿瘤、腰椎结核等。

八、鉴别诊断

1.腰椎间盘突出症：两者都可引起腰痛和下肢疼痛麻木，但腰椎间盘突出症多有急性发作史，疼痛较为剧烈，直腿抬高试验阳性更为明显，且影像学检查主要表现为椎间盘突出压迫神经根，而腰