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“能效之星”终端消费类产品评价申报表

项目编号：（）

“能效之星”终端消费类产品评价

申报表

申请方（盖章）：

通讯地址：

邮政编码:

联系人及部门：

电话：

传真：

网址：

申报时间：

申报书填写要求

1.填写《“能效之星”终端消费类产品评价申报表》，并提供以下材料：

（1）企业法人营业执照（副本）复印件;

（2）生产许可证（适用时）;

（3）产品符合《“能效之星”终端消费类产品评价规范》基本要求的相关证明材料（以下材料需提交复印件）：强制性产品认证证书（适用时）、产品能效标识备案公告、申报产品能效检测报告。

2.应用计算机打印，排版工整、字迹清晰。

3.申请方名称、法定代表人应与营业执照一致。

4.地址应将所在省、市、自治区名称写全。

5.不能填写不宜公开的保密信息。

6.申报材料提交后不予退还。

工业和信息化部节能与综合利用司：

本企业按照《关于开展2019年度工业节能技术装备推荐及“能效之星”产品评价工作的通知》和《“能效之星”终端消费类产品评价规范》要求，自愿参加“能效之星”产品评价工作，并做如下声明：

1.所提供的材料及数据信息真实有效；

2.产品质量符合标准（各类产品应满足的标准具体见评价规范基本要求）要求。

3.产品符合国家法律法规及相关产业政策要求；

4.申报之日起前三年无重大质量、生产、环境、能源及公共安全等事故及重大投诉。

5.同意工业和信息化部对企业申报信息进行公示，接受广泛社会监督。

授权代表（签名）：

申请企业（公章）：

年月日

（一）基本信息表

申请企业名称

注册地址

法人代表

注册商标

组织机构代码

营业执照号码

所有制性质

注册资金（万元）

企业总人数

其中：研发人员人数

联系人

部门

电话/手机

传真

E-MAIL

邮政编码

企业网址

生产厂名称

（包括贴牌厂家）

获得奖励/专利情况

产品销售量（万台）

（含不同能效等级的产品）

2017年

2018年

2019年上半年

（二）企业概述

企业概述（历史沿革，产品种类，市场销量及品牌影响等方面）

（三）申报产品情况

产品

名称

产品

类型

产品

型号

产品销售量

执行的能效

标准

能效指标

测试值

备注

2017年

2018年

2019年

上半年

注1：产品名称及产品类型依据本方案“评价产品范围分类表”的要求填写；

注2：能效指标测试值按照《“能效之星”终端消费类产品评价范围分类表》的要求填写，可根据具体产品情况调整表格；

注3：每种产品类型最多申报3个型号，申报超过3个型号，选择能效水平最高的3个型号参评；

注4：产品销售量请严格按照市场销售情况填写，评价过程将参考市场调查公司结果。

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（四）申报产品功能介绍

说明申报产品所具备的各项功能。

（五）产品节能技术应用情况

说明产品所应用节能技术的基本原理、节能效果及发展趋势，以及节能技术自主创新与知识产权等方面的内容。

（六）“能效之星”终端消费类产品申报汇总表

申报单位（盖章）：

联系人：联系电话：

序号

企业名称

产品

名称

产品

类型

产品

型号

能效指标

测试值

近三年销售量

注：1.产品名称及产品类型依据本方案“评价产品范围分类表”的要求填写；

2.能效指标测试值按照《“能效之星”终端消费类产品评价范围分类表》的要求填写；

3.每种产品类型最多申报3个型号，申报超过3个型号，选择能效水平最高的3个型号参评。