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围手术期管理制度

手术质量安全管理制度

一、总则：围手术期管理是指从患者决定接受手术治疗开始，到手术后基本康复出院的全过程管理。本制度旨在通过系统化、标准化、多部门协作的管理模式，确保手术患者的安全，提升手术质量，降低手术风险。

二、组织架构与职责：医务部：统筹协调围手术期管理工作，监督制度执行。

手术质量安全管理工作组：负责制定、修订手术质量管理相关制度。

科室医疗质量管理小组：负责本科室手术质量自查与改进。医疗技术临床应用管理组织：负责手术技术准入、授权与评估。

三、术前管理：

1.患者评估与手术决策：严格执行首诊负责制、三级查房制度。所有手术患者必须进行术前评估，包括诊断、手术适应症、禁忌证、心理、营养、凝血功能等。急危重患者执行抢救制度，必要时启动急诊手术流程。四级手术必须进行术前多学科讨论（MDT），并执行重大手术审批制度。

2.手术分级与授权：严格执行手术分级管理制度，动态调整手术目录。手术医师必须获得相应手术授权，严禁超权限手术。紧急状态下超权限手术需按制度报备并记录。

3.术前准备：执行术前讨论制度，明确手术方案、风险及应对措施。完成手术标识、术前禁食禁饮管理、术前备血、通道建立等。使用术前准备清单进行核查，确保无遗漏。

4.知情同意：严格执行患者知情诊疗选择制度，签署手术知情同意书。

四、术中管理

1.手术安全核查：执行手术安全核查制度（Time-Out），分别在麻醉前、切皮前、患者离室前进行三次口述核对。核对内容包括患者身份、手术部位、手术方式、器械清点等。2.手术操作规范：严格执行外科疾病诊疗规范和无菌操作制度。术中监测生命体征，预防低体温、麻醉并发症。

3.器械与标本管理：严格执行器械清点制度，防止遗留。规范手术标本管理，确保标本信息准确、送检及时。

五、术后管理

1.术后监护与评估：执行分级护理制度、值班交接班制度。严密观察患者生命体征、意识状态、伤口情况、引流等。预防并早期识别术后并发症，如VTE、感染、出血等。2.康复与治疗：提供基础支持治疗、康复治疗（含护理、心理、营养、疼痛、器官康复等）。执行抗菌药物分级管理制度，合理预防性使用抗菌药物。3.出院与随访：执行出院记录管理制度，明确出院医嘱。建立手术随访制度，尤其对四级手术和日间手术患者进行系统随访。4、不良事件管理：对非计划重返手术室、术后死亡等事件进行根本原因分析。

六、质量管理与持续改进1、数据监测与上报：建立手术质量数据库，定期分析手术质量指标。执行手术不良事件个案报告制度，鼓励无责上报。2、病例讨论与评审：对疑难病例、围手术期死亡病例组织讨论，总结经验教训。定期开展手术质量安全评估，推动流程优化。3、培训与授权开展三基三严、专科手术培训，提升医师技能。实施手术技术临床应用能力评估与动态授权调整。

七、应急管理制定手术意外应对制度，明确应急流程与责任人。对危急值、用血、感染等建立快速响应机制。

八、附则本制度由医务部负责解释与修订。各科室应结合实际情况制定实施细则。本制度自发布之日起执行。

XX医院“破壁”行动实施方案

一、前言

为贯彻落实《关于开展全面提升医疗质量行动（2023—2025年）的通知》精神，践行“以患者为中心，以疾病为链条”的服务理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务，特制定本“破壁”行动实施方案。

二、项目背景与目标

行动依据：根据国家卫生健康委、国家中医药局《关于开展全面提升医疗质量行动（2023—2025年）的通知》（国卫医政发﹝2023﹞12号）

行动聚焦：心脑血管疾病、恶性肿瘤等发病率高、严重危害人民群众健康的重大疾病

核心目标：到2025年末，在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式和组织形式上实现创新性突破

量化指标：全国急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率提升至80%；全国急性脑梗死再灌注治疗率提升至45%

三、组织架构与责任分工

1.领导小组

职务

人员组成

具体职责

组长

院长

全面负责“破壁”行动的领导工作，审批行动方案和资源配置，对行动成效负总责

副组长

业务副院长、医务科科长

协助组长开展工作，负责行动的具体实施和监督，协调解决实施过程中的问题

成员

各临床科室主任、护理部主任、药学部主任、相关职能科室负责人

负责本部门/科室行动任务的落实，定期汇报进展，参与行动评估和改进

2.工作小组

分组

人员组成

具体职责

心脑血管疾病组

心内科、神经内科、急诊科、介入科、康复科骨干

负责心脑血管疾病诊疗流程优化，提高再灌注治疗率，缩短救治时间

肿瘤疾病组

肿瘤科、普外科、胸外科、放疗科、病理科骨干

负责肿瘤疾病