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介入手术病历模板及规范填写指导

前言

介入手术作为现代医学中一种重要的微创诊疗手段，其病历记录不仅是医疗行为的客观反映，更是保障医疗质量、确保医疗安全、进行学术交流以及应对医疗纠纷的重要法律依据。一份规范、详实、准确的介入手术病历，能够清晰展现整个诊疗过程的思路与决策，体现医疗团队的专业素养。本指导旨在提供一份相对通用的介入手术病历模板框架，并就各关键部分的规范填写要点进行阐述，以期为临床实践提供参考，促进介入手术病历书写的标准化与规范化。

一、术前部分

1.1患者基本信息与主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史

*模板要素：

*患者基本信息（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、入院日期、病史陈述者及可靠性）

*主诉：简明扼要描述患者就诊的主要症状/体征及其持续时间。

*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程，诊治经过（包括重要检查结果、用药情况及疗效反应），与本次介入手术相关的症状特点及时间关系。

*既往史：系统回顾既往重要疾病史（尤其与本次手术相关的如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、出血性疾病、过敏史等）、手术史、外伤史、输血史。

*个人史：吸烟、饮酒史，有无特殊职业暴露史，有无冶游史等。

*婚育史（女性患者需记录月经史）。

*家族史：有无与患者目前疾病相关的遗传病史或类似疾病史。

*规范填写指导：

*主诉：力求精炼，通常不超过20个字，能高度概括主要问题。例如：“间歇性胸痛X月，加重X天”或“发现肝内占位X天”。

*现病史：应围绕主诉展开，按时间顺序详细记录。对于疼痛，需描述性质、部位、程度、放射痛、诱发及缓解因素；对于肿块，需描述发现时间、大小变化、伴随症状等。重要的阴性症状也应记录。既往相关检查结果，尤其是影像学资料（如CT、MRI、超声、造影等）的关键发现，需准确摘录或描述，并注明检查时间及机构。药物治疗史需包括药名、剂量、用法、疗程及疗效。

*既往史：避免遗漏重要系统疾病，特别是可能影响手术耐受性及预后的疾病。例如，高血压患者需记录病程、最高血压、目前用药及控制情况；糖尿病患者需记录分型、病程、治疗方式（口服药/胰岛素）、血糖控制情况及有无并发症。过敏史需明确过敏原及反应类型。

*个人史、婚育史、家族史：按常规要求填写，对于与介入手术相关的信息应重点关注，如长期吸烟史可能与外周血管疾病相关。

1.2体格检查与专科检查

*模板要素：

*一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、合作程度。

*全身系统检查：皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏）、腹部、脊柱四肢、神经系统等。

*专科检查：根据不同介入手术部位及疾病特点进行重点检查。例如，血管介入需关注相应血管搏动、皮肤温度、颜色、有无静脉曲张、杂音等；肿瘤介入需关注肿块大小、质地、活动度、有无压痛等。

*规范填写指导：

*生命体征：务必准确测量并记录，这是评估患者基础状态的重要指标。

*全身检查：按系统顺序进行，避免遗漏阳性体征，对有鉴别意义的阴性体征也应记录。

*专科检查：应突出重点，具有针对性。例如，行TACE术的肝癌患者，腹部触诊需准确描述肝脏大小、质地、表面是否光滑、有无压痛、移动性浊音等。行下肢动脉造影患者，需详细记录双侧股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动情况（强弱、对称与否），下肢皮肤温度、颜色、有无溃疡或坏疽。

1.3辅助检查

*模板要素：

*实验室检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血，凝血功能（PT、APTT、INR、FIB），肝肾功能、电解质、血糖、血脂、淀粉酶、肿瘤标志物等（根据手术需要选择）。

*影像学检查：X线、CT、MRI、超声（含血管超声）、核医学检查、心电图、心脏超声等。需记录检查日期、机构、检查项目及主要发现。

*其他特殊检查：如肺功能、内镜检查等。

*规范填写指导：

*实验室检查：应列出所有术前完成的重要检查项目及其结果，异常值需用特殊方式（如加粗、下划线）标示。对于凝血功能、肝肾功能等直接影响手术决策及围手术期管理的指标，务必准确无误。

*影像学检查：不仅要记录检查名称，更要摘录其核心发现，尤其是支持诊断、明确病变部位、大小、形态、血供特点、与周围结构关系等关键信息。若为外院检查，应注明“外院XXXX-XX-XXXXX医院CT提示：……”。必要时，可附图或在报告中指明图像编号。

1.4术前诊断与鉴别诊断

*模板要素：

*术前诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果得出的初步诊断，按主次顺序排列。

*鉴别诊断：对可能与本病混淆的其他疾病进行简要分析