(新)关于医院质控工作自查报告(3篇).docxVIP

(新)关于医院质控工作自查报告(3篇)

医院质控工作自查报告（一）

为了进一步提高医疗服务质量，确保医疗安全，我院依据相关法律法规和医疗质量控制标准，对医院的质控工作进行了全面、深入的自查。现将自查情况报告如下：

一、医疗质量管理体系建设

我院高度重视医疗质量管理，建立了完善的医疗质量管理体系。成立了以院长为组长的医疗质量管理委员会，全面负责医院的医疗质量管理工作。各科室也相应成立了科室质控小组，负责本科室的医疗质量控制。

在制度建设方面，我院制定了一系列完善的医疗质量管理制度，涵盖了医疗核心制度、医疗安全管理、医疗技术准入等多个方面。这些制度明确了各部门和人员的职责，为医疗质量管理提供了有力的制度保障。

然而，在自查过程中发现，部分制度的执行存在一定的问题。例如，在病历书写规范方面，虽然有明确的制度要求，但仍有少数病历存在书写不及时、不规范的情况。这主要是由于个别医生对制度的重视程度不够，缺乏有效的监督和考核机制。

二、医疗核心制度执行情况

1.首诊负责制度：大部分科室能够较好地执行首诊负责制度，对患者进行及时、全面的诊断和治疗。但在个别情况下，存在首诊医生对患者病情评估不充分，导致患者在不同科室之间来回转诊的情况。这可能与医生的业务水平和责任心有关，也反映出医院在患者转诊流程方面需要进一步优化。

2.三级医师查房制度：总体上，三级医师查房制度执行情况较好。上级医师能够对下级医师的诊疗工作进行指导和监督，及时发现和解决问题。但仍有部分科室存在查房不及时、查房记录不规范的问题。部分上级医师由于工作繁忙，未能按照规定的时间和要求进行查房，影响了医疗质量的提高。

3.会诊制度：会诊制度在我院得到了一定程度的执行，但在会诊的及时性和会诊意见的落实方面还存在不足。一些急会诊不能在规定的时间内到达，影响了患者的治疗。同时，部分会诊意见未能得到有效的落实，导致患者的病情得不到及时的改善。

4.手术分级管理制度：我院严格执行手术分级管理制度，对手术医师的资质进行了严格的审核。但在手术审批过程中，存在个别手术审批不严格的情况。部分医师在未达到相应手术资质的情况下，进行了高风险手术，给患者的安全带来了潜在的威胁。

三、医疗文书书写质量

病历是医疗过程的重要记录，也是医疗质量的重要体现。我院一直重视病历书写质量，定期组织病历质量检查。但在本次自查中发现，病历书写质量仍存在一些问题。

1.病历书写及时性：部分病历存在书写不及时的情况，尤其是一些急危重症患者的病历，未能在规定的时间内完成。这可能与医生工作繁忙、对病历书写的重视程度不够有关。

2.病历内容完整性：一些病历存在内容不完整的问题，如病史采集不详细、体格检查不全面、辅助检查结果记录不及时等。这不仅影响了病历的质量，也不利于医生对患者病情的全面了解和准确判断。

3.病历书写规范性：病历书写的规范性有待提高，部分病历存在错别字、语句不通顺、格式不规范等问题。这些问题虽然看似微小，但却反映出医生的工作态度和专业素养。

四、医院感染管理

医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，关系到患者的健康和安全。我院建立了完善的医院感染管理体系，制定了一系列医院感染管理制度和操作规程。

1.消毒隔离措施：大部分科室能够严格执行消毒隔离措施，对医疗器械、物品等进行规范的消毒和灭菌。但在个别科室，存在消毒不彻底、隔离措施不到位的情况。例如，一些病房的物体表面清洁不及时，消毒效果不佳。

2.手卫生管理：手卫生是预防医院感染的重要措施之一。我院通过多种方式加强手卫生宣传和培训，但仍有部分医务人员对手卫生的重要性认识不足，未能按照规范的洗手方法和洗手时机进行洗手。

3.医疗废物管理：在医疗废物管理方面，我院基本能够按照相关规定进行分类收集、暂存和转运。但在医疗废物的交接记录方面存在不完整的情况，容易导致医疗废物的去向不明。

五、药事管理

药事管理是保障患者用药安全的重要环节。我院建立了药事管理委员会，负责医院的药事管理工作。

1.药品采购与供应：我院严格执行药品采购管理制度，从合法的渠道采购药品，确保药品的质量。但在药品的库存管理方面存在一些问题，部分药品存在积压和过期的情况，造成了药品资源的浪费。

2.处方管理：处方质量是药事管理的重要内容。在自查中发现，部分处方存在书写不规范、用药不合理的情况。例如，一些处方存在药品剂量不准确、用药疗程过长等问题。

3.临床药学服务：临床药学服务在我院开展相对较少，药师参与临床药物治疗的程度不高。大部分药师主要从事药品的调配和发放工作，对患者的用药指导和药物不良反应监测等工作开展不足。

六、整改措施

针对自查中发现的问题，我院制定了以下整改措施：

1.加强制度执行力度：进一步加强对各项医疗质量管理制度的宣传和培训，提高医务人员对制度的认识和重视程度。建立