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个体诊所负责人免责协议书

甲方（个体诊所负责人）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：

乙方（[除乙方外的其他身份信息]）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：

鉴于：

1.甲方系[个体诊所名称]的负责人，依法经营该个体诊所。

2.乙方因[具体事由]与个体诊所存在一定关联。

3.双方为明确各自权利义务，避免纠纷，经平等、自愿、充分协商，达成如下免责协议。

一、免责事项范围

1.医疗行为免责

在个体诊所正常医疗服务过程中，若因医学科学本身的局限性、患者自身特殊体质、病情的复杂多变等不可预见、不可避免的因素导致医疗结果未达预期、出现并发症或其他不良后果的，甲方不承担责任。例如，患者对某种常规使用的药物出现罕见的过敏反应，虽甲方在用药前已按规范进行了皮试等必要检查，但仍无法避免该过敏反应的发生，甲方对此不承担责任。

2.非医疗行为免责

对于个体诊所内发生的非医疗行为导致的损害，如因不可抗力（如地震、洪水等自然灾害）、第三人的故意或重大过失行为等造成乙方或其他人员人身伤害或财产损失的，甲方不承担责任。比如，因第三人在诊所内故意寻衅滋事，导致乙方受伤，甲方在尽到合理的安全保障义务（如及时报警、制止等）后，不承担赔偿责任。

3.患者自身过错免责

若乙方或患者本人违反个体诊所的规章制度、不配合治疗、隐瞒重要病情信息等自身过错行为导致不良后果的，甲方不承担责任。例如，患者未按医嘱按时服药、私自增减药量，导致病情恶化，甲方对此不承担责任。

二、甲方义务

1.合理诊疗义务

甲方应按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为患者提供合理、规范的医疗服务。在诊断、治疗过程中，应尽到与当时的医疗水平相应的诊疗注意义务。

2.告知义务

甲方在对患者进行医疗服务前，应向患者或其家属如实告知病情、医疗措施、医疗风险等情况，并取得其书面同意。对于特殊检查、特殊治疗等，应严格按照相关规定履行告知义务。

3.安全保障义务

甲方应确保个体诊所的医疗设施、设备安全可靠，环境符合卫生、安全标准。采取必要的措施，保障诊所内人员的人身和财产安全。

三、乙方义务

1.如实告知义务

乙方应如实向甲方提供患者的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚假陈述。若因乙方未如实告知导致的不良后果，由乙方自行承担责任。

2.配合治疗义务

乙方应积极配合甲方的医疗服务，按照医嘱按时服药、接受治疗、进行检查等。不得干扰甲方的正常医疗秩序，不得拒绝合理的治疗建议。

3.遵守规章制度义务

乙方应遵守个体诊所的各项规章制度，爱护诊所的设施、设备，维护诊所的正常秩序。

四、责任承担

1.符合免责情形的处理

若出现本协议约定的免责事项范围的情形，甲方不承担任何赔偿责任。乙方不得就该事项向甲方主张任何权利，包括但不限于要求甲方承担医疗费、误工费、护理费等费用。

2.甲方过错责任承担

若甲方在医疗服务过程中存在故意或重大过失行为，导致乙方人身伤害或财产损失的，甲方应按照相关法律法规的规定承担相应的赔偿责任。

3.乙方过错责任承担

若因乙方违反本协议约定的义务导致自身损害或给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。例如，乙方故意损坏诊所的医疗设备，应赔偿甲方设备的维修或更换费用。

五、协议的变更与解除

1.变更

本协议的变更需经双方协商一致，并签订书面变更协议。未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更本协议的内容。

2.解除

（1）经双方协商一致，可以解除本协议。

（2）若一方严重违反本协议约定的义务，经另一方书面催告后仍未改正的，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。

六、争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向本协议签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款

1.协议生效

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[具体有效期]。

2.份数

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：__________________

日期：______年____月____日

乙方（签字/盖章）：__________________

日期：______年____月____日