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急性脑梗塞病人静脉溶栓护理

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溶栓前评估与准备

溶栓流程执行规范

并发症监测与防范

用药后监护管理

溶栓后康复护理

健康教育与出院准备

01

溶栓前评估与准备

PART

采用NIHSS量表快速评估患者意识水平、肢体运动、感觉、语言及视野等神经功能缺损程度，为后续治疗决策提供客观依据。

紧急评估及时间窗确认

神经功能缺损评估

通过头颅CT或MRI排除脑出血及其他非缺血性病变，明确梗塞范围及血管闭塞部位，确保符合溶栓适应症标准。

影像学检查确认

持续监测血压、心率、血氧饱和度及血糖水平，维持血流动力学稳定，避免因血压波动影响溶栓效果或增加出血风险。

生命体征监测

溶栓禁忌症筛查要点

重大器官功能障碍

筛查是否存在活动性内脏出血、严重肝肾功能不全或近期心肌梗死等可能加重溶栓后出血风险的合并症。

特殊人群禁忌

对妊娠期女性、高龄患者或既往有颅内出血史者需严格评估，权衡获益与风险后个体化决策。

出血倾向评估

详细询问患者近期手术史、外伤史及抗凝药物使用情况，实验室检查需重点关注血小板计数、凝血酶原时间及国际标准化比值（INR）等指标。

03

02

01

患者及家属知情同意沟通

治疗获益与风险说明

向家属清晰解释静脉溶栓可改善血流灌注、挽救缺血半暗带组织的临床价值，同时强调症状性脑出血、全身性出血等潜在并发症的发生概率及后果。

紧急决策支持

在时间窗压力下，采用结构化沟通工具（如SBAR模式）高效传递关键信息，确保家属理解治疗的紧迫性并签署知情同意书。

替代治疗方案介绍

若存在溶栓禁忌症，需同步告知血管内取栓、抗血小板聚集等替代治疗方案的适应症及局限性，协助家属做出合理选择。

02

溶栓流程执行规范

PART

药物配置与剂量计算核对

溶栓药物精确配制

严格按照药品说明书要求进行无菌操作，使用专用溶媒稀释药物，避免震荡产生气泡影响药效。需双人核对药品名称、浓度、有效期及外观完整性。

个体化剂量计算

根据患者体重精确计算药物总量（如阿替普酶按0.9mg/kg标准），需通过电子计算器复核并记录在护理记录单，确保剂量误差不超过±5%。

配伍禁忌筛查

核查患者当前用药清单，避免与抗凝剂、抗血小板药物同时使用导致出血风险叠加，必要时咨询药师确认相容性。

静脉通路建立与维护要求

专用静脉通道选择

应急备用通路准备

通路通畅性维护

优先建立上肢粗直静脉留置针（≥20G），避开关节弯曲部位，确保穿刺一次成功率以减少血管损伤。穿刺后需贴敷透明敷料并标注置管时间。

输注前后使用0.9%氯化钠注射液冲管，禁止与其他药物共用通路。每小时检查穿刺点有无渗血、肿胀，发现异常立即更换穿刺部位。

除主输液通路外，需在另一侧肢体建立备用静脉通路，确保溶栓过程中突发并发症时可快速给药抢救。

双泵协同输注方案

每15分钟记录实际输注量并与预设值比对，出现流速偏差超过10%时立即排查管路折叠、堵塞或泵故障问题。

实时流速监测

时间窗严格把控

从药物启封到输注完成全程计时，总时间误差控制在±2分钟内。延迟超过5分钟需评估是否终止治疗并上报医疗团队。

采用双通道输液泵控制给药，首剂10%药量1分钟内静脉推注，剩余90%药量持续泵入，严格按协议调整泵速（如60分钟输注完毕）。

输注速度与时间精准控制

03

并发症监测与防范

PART

出血征象重点观察项目

皮肤黏膜出血

密切监测患者皮肤、口腔黏膜、结膜等部位是否出现瘀点、瘀斑或渗血，尤其注意穿刺部位是否持续渗血或形成血肿。

01

消化道出血

观察呕吐物、胃管引流液及粪便颜色，若出现咖啡样呕吐物或柏油样便，提示可能存在上消化道出血，需立即报告医生处理。

颅内出血

重点评估患者意识状态、瞳孔变化及头痛程度，若出现突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍或一侧瞳孔散大，需高度怀疑颅内出血并紧急进行影像学检查。

泌尿系统出血

监测尿液颜色及尿常规结果，出现肉眼血尿或镜下红细胞异常增多时，需警惕泌尿系统出血风险。

02

03

04

过敏反应识别与应急预案

早期过敏症状识别

注意患者是否出现皮肤瘙痒、荨麻疹、面部潮红或喉头水肿等轻度过敏表现，同时监测血压、心率变化以排除过敏性休克可能。

抢救设备与药品核查

确保病房配备齐全的过敏抢救设备（如喉镜、呼吸皮囊）及药品（地塞米松、苯海拉明等），并定期检查有效期。

重度过敏反应处理

若发生支气管痉挛、呼吸困难或血压骤降，立即停止溶栓药物输注，给予肾上腺素皮下注射、高流量吸氧，并准备气管插管等高级生命支持措施。

药物替代方案准备

对既往有过敏史或高风险患者，提前备好替代溶栓方案（如机械取栓），并在用药前详细询问过敏史及用药史。

神经功能恶化动态评估

NIHSS评分动态监测

每1小时评估患者意识水平、语言功能、肢体肌力及共济运动，采用标准化NIHSS评分工具记录神经功能变化趋势。