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护理鱼骨图案例分析

CATALOGUE

目录

01

鱼骨图基础概述

02

案例背景介绍

03

问题分析框架

04

具体案例解析

05

改进方案设计

06

总结与启示

01

鱼骨图基础概述

定义与核心原理

鱼骨图（又称因果图或石川图）通过可视化方式系统化分解问题的根本原因，核心原理是将复杂问题拆解为“人、机、料、法、环、测”六大维度，逐层追溯潜在影响因素。

结构化问题分析工具

采用“5Why分析法”纵向深挖原因，每个分支代表一个可能的原因类别，通过逻辑关联形成树状结构，最终定位问题根源而非表象。

因果逻辑链条构建

强调跨部门协作分析，整合不同专业视角，避免单一思维盲区，确保原因分析的全面性和客观性。

团队协作导向

护理应用场景

不良事件根本原因分析

用于跌倒、用药错误等护理不良事件的回溯调查，识别流程漏洞（如交接班制度缺陷）、人员培训不足或设备操作风险等复合因素。

护理质量改进项目

针对患者满意度低、压疮发生率高等问题，通过鱼骨图定位服务流程（如沟通方式）、环境设施（如床垫硬度）等可优化环节。

院内感染控制

分析多重耐药菌传播路径时，可分解手卫生执行率、消毒流程合规性、隔离措施落实等关键控制点。

主骨与问题陈述

大骨与分类维度

水平箭头线指向右侧明确标注的待解决问题（如“术后感染率升高”），作为整个分析框架的起点和终点。

通常采用6M分类法（人力、方法、材料、设备、环境、测量），每个主分支代表一类潜在原因方向，需根据行业特性调整维度。

基本构成要素

中骨与小骨细化

二级分支（如“人力”下的“培训时长不足”）和三级分支（如“培训内容未覆盖导管维护”）逐级展开，要求具体到可操作的末端因素。

关键原因标识

通过数据验证或专家评议标记高权重因素（如红色圈注），为后续PDCA循环提供精准干预靶点。

02

案例背景介绍

护理问题基本情况

问题类型与表现

现有干预措施

影响范围与严重性

案例聚焦于住院患者跌倒事件频发问题，表现为夜间如厕时因地面湿滑、照明不足导致下肢无力患者失衡。

跌倒事件涉及老年病区、骨科术后患者群体，导致软组织挫伤、骨折等二次伤害，延长住院周期并增加医疗纠纷风险。

已实施常规防跌倒宣教及床边护栏使用，但效果有限，需系统性分析根本原因。

数据来源与收集方式

临床记录与报表

整合护理不良事件上报系统数据，提取近半年跌倒事件的时间分布、患者年龄及伤害等级等结构化信息。

多学科协作验证

联合康复科、后勤部门核查病区设施安全标准符合度，确保数据多维交叉验证。

现场观察与访谈

通过护士轮班记录及患者家属访谈，补充环境因素（如设备摆放、呼叫响应速度）等非结构化数据。

分析目标设定

通过鱼骨图厘清人员培训、设备配置、流程设计、环境管理四类潜在影响因素的主次关系。

关键因素识别

量化各因素贡献度，确定照明改造、护工夜间巡查频率提升为短期重点改进项。

优先级排序

建立防跌倒标准化操作流程（SOP），纳入护士考核体系，实现质量持续改进闭环管理。

长效方案制定

03

问题分析框架

鱼骨图构建步骤

明确核心问题

首先需清晰定义待分析的问题，确保所有参与者对问题的理解一致，避免后续分析偏离主题。例如，在护理不良事件分析中，需明确具体事件类型（如给药错误、跌倒等）。

01

绘制主骨与分支

以水平箭头为主骨，标注核心问题，再延伸出代表主要影响因素的次级分支（如人员、流程、环境、设备等），形成鱼骨结构框架。

02

头脑风暴填充细节

组织跨学科团队通过头脑风暴列举潜在影响因素，逐项归类至对应分支，确保覆盖全面且逻辑清晰。例如，人员分支可包括培训不足、沟通障碍等子项。

03

验证与修正

通过数据收集或现场观察验证各因素的真实性，剔除无关项，补充遗漏点，确保鱼骨图反映实际问题的全貌。

04

帕累托分析法

统计各因素的发生频率或影响程度，筛选出占比最高的20%作为关键因素（如80%的护理差错源于流程缺陷和人员疲劳）。

专家评分法

邀请护理管理专家对鱼骨图中的因素进行权重评分，综合评估后确定优先级，尤其适用于复杂或多因素交织的问题。

根本原因分析（RCA）

通过连续追问“为什么”挖掘表层因素背后的深层原因，例如从“护士未核对医嘱”追溯到“电子系统缺乏自动提醒功能”。

数据交叉验证

结合不良事件报告、患者反馈、监控记录等多源数据，交叉验证因素的客观性与重复性，避免主观偏差。

关键因素识别方法

根本原因归类策略

包括专业技能不足、工作负荷过重、沟通失误等，需通过培训、排班优化或团队建设针对性改进。例如，定期模拟演练可提升应急处理能力。

涵盖制度漏洞、操作规范缺失或执行偏差，需修订标准化流程并加强监督。如引入双重核查机制减少给药错误。

涉及病房布局不合理、设备维护不及时等，需通过硬件升级或定期巡检解决。例如，增加防滑地板降低跌倒风险。

聚焦资源配置、质控