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压疮患者护理记录表标准模板

一、患者基本信息与评估日期

项目

内容

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**患者姓名**

**性别**

**年龄**

**床号**

**住院号/ID**

**评估日期**

年月日

**评估时间**

时分

**责任护士**

二、压疮风险评估（若为首次评估或病情变化时）

*评估工具：（例如：Braden评分表、Norton评分表等，请注明）

*评分结果：分

*风险等级：（例如：低危、中危、高危、极高危）

*主要风险因素：（例如：活动受限、营养不良、感知障碍、大小便失禁等）

三、压疮部位及详细评估

（如有多处压疮，请分别记录）

压疮编号(如1、2、3)

**1**

**2**(如有)

**3**(如有)

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**部位**

（例如：骶尾部、左侧髋部、右足跟等，需具体）

**分期**

（请根据最新NPUAP/EPUAP压疮分期系统选择：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期、深部组织损伤（DTI））

**大小**

长：cm宽：cm深：cm

**创面外观**

（例如：黑痂、黄腐、红色肉芽组织、粉色上皮组织、渗出液性质及量、有无窦道/潜行）

**渗出液**

量：无/少量/中量/大量

颜色：清亮/淡黄色/黄绿色/褐色/血性

性质：浆液性/脓性/血性/混合

**周围皮肤情况**

（例如：正常、红肿、硬结、浸渍、湿疹、破损）

**疼痛评估**

（NRS评分：0-10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）分

**有无感染迹象**

（例如：红肿热痛加剧、脓性分泌物、异味、创面培养结果、患者体温变化等）

创面描述示例：（针对上述“创面外观”栏，可在此处或栏内详细描述，例如：骶尾部可见一约3cm×4cm大小创面，深达皮下脂肪层（Ⅲ期）。创面基底约70%为红色肉芽组织，30%为黄色腐肉组织，伴有少量淡黄色浆液性渗出，无明显异味。创缘整齐，周围皮肤轻度红肿。）

四、护理措施与执行情况

（一）体位管理与减压措施

*[]每______小时协助翻身/变换体位一次（具体翻身时间及体位记录于护理单或翻身卡）

*[]使用减压床垫/气垫床/水垫（型号/类型：______）

*[]骨隆突处使用减压贴/泡沫敷料保护（部位：______）

*[]避免局部皮肤长期受压，避免摩擦力和剪切力（具体措施：______）

*[]指导/协助患者进行主动/被动肢体活动（具体：______）

（二）局部皮肤护理

*[]保持皮肤清洁干燥，每日温水清洁皮肤______次

*[]大小便失禁患者：[]使用皮肤保护剂（类型：______）[]使用纸尿裤/尿套/造口袋（护理频率：______）

*[]避免使用刺激性清洁剂

（三）创面处理

*清创：[]无[]机械清创（方法：______）[]自溶清创（敷料类型：______）[]外科清创（日期：______）

*敷料选择与更换：

*类型：______（例如：透明贴、泡沫敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料、纱布等）

*更换频率：______（例如：每日一次、隔日一次、根据渗出情况）

*操作过程：（简述，例如：生理盐水冲洗创面，无菌纱布吸干，按无菌原则贴敷敷料）

*局部用药：[]无[]有（药物名称：______，用法：______，频次：______）

（四）营养支持

*[]评估患者营养状况（BMI：______，血清白蛋白：______g/L）

*[]指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量饮食

*[]遵医嘱给予营养补充剂（名称：______，剂量：______，频次：______）

*[]遵医嘱给予静脉营养支持

（五）健康教育（针对患者及家属）

*[]压疮发生的原因及危险因素

*[]翻身、体位摆放的重要性及方法

*[]皮肤自我检查及护理方法

*[]营养对压疮愈合的重要性

*[]减压设备的正确使用

*[]患者/家属理解程度：[]完全理解[]部分理解[]不理解（需加强指导）

五、压疮动态变化与转归记录

日期

时间

创面主要变化描述(大小、渗出、肉芽、上皮生长、感染控制等)

处理措施调整

护士签名

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