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医院感染监测与报告制度

医院感染（以下简称“院感”）的预防与控制是保障医疗质量和患者安全的核心环节之一，直接关系到患者的治疗效果、康复进程乃至生命安全，同时也与医疗资源的合理利用及医院的整体运营效率密切相关。为科学、有效地监测与报告院感事件，及时发现潜在风险，采取针对性干预措施，降低院感发生率，特制定本制度。本制度旨在为医院各科室及全体医护人员提供清晰、可操作的行为指南，确保院感管理工作规范化、常态化、精细化。

一、总则

（一）目的与依据

本制度依据国家相关法律法规、卫生行业标准及上级主管部门要求，结合本院实际情况制定，旨在规范院感监测与报告行为，提升院感防控水平，保障医患双方安全。

（二）适用范围

本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及在院工作的全体医护人员、实习进修人员、保洁人员、护工及其他相关人员。

（三）工作原则

1.预防为主，防治结合：将院感预防置于首位，强化全员防控意识，落实各项防控措施。

2.科学监测，客观准确：采用科学的监测方法，确保监测数据的真实性、准确性和完整性。

3.及时报告，快速响应：发现院感病例或暴发苗头，应立即按规定程序报告，确保信息传递畅通、及时。

4.分级负责，责任到人：明确各部门及相关人员在院感监测与报告工作中的职责，确保责任落实。

5.持续改进，动态调整：定期对监测数据进行分析评估，针对存在问题持续改进，并根据实际情况动态调整监测策略。

二、监测范围与内容

（一）监测对象

1.住院患者：重点监测接受侵入性操作、使用抗菌药物、免疫功能低下及长期住院等高风险人群。

2.门诊及急诊患者：对接受特定诊疗操作（如注射、输液、换药等）的患者进行针对性监测。

3.医务人员：包括医生、护士、技师、实习进修人员等，监测其职业暴露及感染情况。

4.其他人员：如陪护人员、探视人员等在院期间发生的与医疗行为相关的感染。

5.环境与物品：对手术室、ICU、新生儿病房等重点部门的空气、物体表面、医疗器械、手卫生等进行环境卫生学监测。

（二）监测内容

1.医院感染病例监测：

*新发院感病例的发现、诊断与登记。

*感染部位（如手术部位、呼吸道、泌尿道、血液系统等）的分布。

*感染病原体种类及其耐药性监测。

*多重耐药菌感染病例的追踪与管理。

2.手术部位感染监测：按手术风险分级及手术类型进行目标性监测。

3.医院感染暴发监测：对短时间内同一科室或不同科室出现的同类感染病例进行监测，警惕暴发流行。

4.抗菌药物临床应用监测：包括抗菌药物使用率、使用强度、联合用药情况及细菌耐药性变迁等。

5.消毒灭菌效果监测：对灭菌物品、消毒器械、消毒剂等的效果进行定期与不定期监测。

6.医务人员职业暴露监测：对针刺伤、黏膜接触等职业暴露事件进行登记、报告与追踪。

（三）监测方法

1.主动监测：院感管理部门专职人员定期深入临床科室，通过查阅病历、与医护人员沟通、查看检验报告等方式主动发现院感病例。

2.被动监测：临床科室医护人员在日常工作中发现院感病例后，按规定流程上报。

3.目标性监测：针对特定部门、特定人群或特定感染类型开展的重点监测。

4.前瞻性监测与回顾性调查相结合。

5.利用医院信息系统（HIS、LIS等）辅助监测，提高监测效率与敏感性。

三、报告程序与要求

（一）报告主体

1.首诊医师：是院感病例报告的第一责任人，对确诊或疑似院感病例应及时报告。

2.主管护士：协助医师观察患者病情变化，发现疑似院感迹象时应及时提醒医师，并协助完成报告。

3.科室院感监控小组：负责本科室院感病例的收集、核实与汇总上报，并督促整改。

4.其他相关人员：如检验科室发现特殊病原体或聚集性阳性结果时，应及时与临床科室及院感管理部门沟通。

（二）报告时限

1.疑似或确诊院感病例：应在24小时内完成上报。

2.特殊病原体感染（如多重耐药菌、法定传染病等）：应立即上报，并电话通知院感管理部门。

3.院感暴发或疑似暴发：科室负责人确认后，应立即（最迟不超过2小时）电话报告院感管理部门和医院行政值班领导，随后补报书面材料。

4.医务人员职业暴露：发生后应立即处理并报告科室负责人及院感管理部门，24小时内完成书面登记。

（三）报告内容

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、科室、住院号、入院日期、主要诊断等。

2.感染相关信息：感染日期、感染部位、主要临床表现、实验室检查结果、病原体名称及药敏结果（如有）、可能的感染源及传播途径。

3.诊疗相关信息：侵入性操作史、抗菌药物使用情况、手术信息（如为手术患者）等。

4.报告人及联系方式。

5.暴发事件报告：还需包括病例数、首例病例发生时间、波及范围、