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学生家长接送安全责任书填写样本

引言

学生的安全是学校与家庭共同的牵挂，尤其在上下学接送环节，交通安全与秩序维护至关重要。为明确家校双方在学生接送过程中的责任与义务，确保每一位学生的人身安全，特制定本《学生家长接送安全责任书》填写样本，供各学校及家长参考使用。本样本旨在提供一个结构清晰、内容全面的框架，学校可根据自身实际情况进行调整与细化。

学生家长接送安全责任书（填写样本）

甲方（学校/年级/班级）：[此处填写学校全称，如：XX市XX区XX小学][]年级[]班

乙方（学生家长/监护人）：学生姓名：[]家长/监护人姓名：[]

为切实保障学生上下学途中的人身安全，维护学校正常的教育教学秩序，明确家校双方的责任，经甲、乙双方共同协商，达成如下协议：

一、甲方责任与义务

1.安全保障：甲方应尽力维护校园及校门口周边的安全秩序，在学生上下学高峰时段，安排值班教师及安保人员进行疏导和管理。

2.安全教育：甲方应定期对学生进行交通安全、人身安全教育，提高学生的自我保护意识和能力。

3.信息沟通：甲方应通过家长会、告家长书、班级群等多种形式，与乙方就学生接送安全事宜保持密切沟通。

4.特殊情况处理：如遇恶劣天气、突发事件等特殊情况，甲方应及时通知乙方调整接送安排，并采取相应的安全防护措施。

二、乙方责任与义务

1.按时接送：乙方应按照学校规定的上下学时间，准时到校接送学生。如因特殊情况无法按时接送，须提前告知班主任，并安排好责任心强的成年人代为接送，同时将代接人信息（姓名、与学生关系、联系电话）提前告知班主任。

2.指定接送人：乙方应确定固定的接送人。接送人应年满十八周岁，身体健康，具备完全民事行为能力，且对学生安全负责。

*主要接送人1：姓名[]，关系[]，联系电话[]

*主要接送人2（如有）：姓名[]，关系[]，联系电话[]

*紧急备用接送人：姓名[]，关系[]，联系电话[]

3.遵守交通规则：乙方或其指定的接送人在接送学生时，应严格遵守交通法规，安全文明行车、停车，不得在学校门口及周边禁停区域随意停放车辆，避免造成交通拥堵或安全隐患。驾乘摩托车、电动车时，应按规定佩戴安全头盔。

4.遵守学校规定：乙方或其指定的接送人应听从学校值班人员和保安的指挥，在学校指定的区域等候和接送学生，不得擅自进入校园教学区或学生活动区。

5.加强安全教育：乙方应加强对学生的交通安全、防拐骗、防侵害等方面的教育，告知学生不乘坐无牌无证车辆、超载车辆及其他不符合安全标准的交通工具，不跟陌生人走，遇到危险及时向老师或警察求助。

6.保持通讯畅通：乙方应确保在学生上学期间及上下学接送时段，所提供的联系电话畅通，以便学校在紧急情况下能及时联系到乙方。如联系方式变更，应及时告知班主任。

7.履行告知义务：若学生身体不适或有特殊情况，乙方应提前告知班主任，以便学校采取相应措施。

8.配合学校工作：乙方应积极配合甲方关于学生接送安全的各项管理规定，对于甲方提出的安全隐患提示，应及时整改。

三、其他约定

1.本责任书自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为[]学年（或[]年[]月[]日至[]年[]月[]日）。

2.本责任书未尽事宜，由双方本着有利于学生安全的原则协商解决。

3.本责任书一式两份，甲方（学校或班级）、乙方（家长）各执一份，具有同等法律效力。

四、签署

甲方（学校/班级代表签字）：

（学校或年级组盖章处）

日期：年月日

乙方（家长/监护人签字）：

日期：年月日

填写说明及注意事项

1.信息准确完整：请家长务必填写真实、准确、完整的信息，特别是学生姓名、家长姓名、联系电话及指定接送人信息。

2.接送人信息：“主要接送人”应填写日常固定接送学生的人员信息；“紧急备用接送人”为在主要接送人无法按时接送时的替代人员，建议至少填写一位。如接送人有变更，需提前书面或通过班主任认可的方式通知学校并更新相关信息。

3.联系电话：请确保填写的联系电话24小时畅通，这是学校与家长在紧急情况下联系的重要渠道。

4.认真阅读：家长在签署本责任书前，应仔细阅读并充分理解各条款内容，明确自身责任与义务。

5.妥善保管：签署后，家长应妥善保管本责任书，以备后续查阅。

6.共同遵守：本责任书旨在强化安全意识，家校双方均应严格遵守约定，共同为孩子营造安全、有序的上下学环境。

结语

孩子的平安健康成长是我们共同的心愿。希望通过家校双方的共同努力与紧密配合，严格执行本责任书的各项约定，将安全措施落到实处，为每一位学生的上下学之路保驾护航，共同构建平安、和谐的校园及周边环境。