病历书写及检查标准.ppt

病历书写及检查标准

主讲教师：包穆蓉

一、病历书写总要求

字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严重涂改。（卫生部要求“涂改用红笔签字”）

病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。

主诉牙（病）的首诊均按初诊要求书写病志，复诊指主诉牙（病）的继续治疗。

正确用医学术语及必要的英语诊断名称。

二、病历首页

门诊病历手册的首页注明患者姓名、性别、出生日期、民族、工作单位及住址、日期及邮编。

药物过敏史

（由初诊科室及经治医师负责）。

三、主诉

病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）

部分主诉牙可不含症状和发病时间（如要求修复缺失牙或拔除某牙等）。

复诊：主诉牙（病）写明治疗后的自觉症