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医院患者交接流程标准操作程序

一、目的

为规范医院患者在不同科室、不同班次、不同医护人员之间的交接行为，确保患者信息传递的准确性、完整性和连续性，保障患者医疗安全，提高医疗服务质量，特制定本标准操作程序（SOP）。本程序旨在明确交接环节的职责、内容和要求，减少因交接不清导致的医疗差错和纠纷。

二、适用范围

本程序适用于本院所有临床科室（包括门诊、急诊、病房、手术室、ICU、CCU、医技科室等）之间以及科室内不同班次、不同医护人员之间的患者交接工作。涉及患者转运、转科、手术、检查、治疗及日常班次轮换时的交接均需遵循本程序。

三、定义

1.患者交接：指在医疗护理过程中，当患者需要在不同医疗单元、不同医护人员之间进行照护责任转移时，为确保患者得到连续、安全、有效照护而进行的信息沟通、病情交接、治疗护理措施交接及物品文书交接等一系列活动的总和。

2.床旁交接：指交接双方共同到患者床旁，对患者的当前状况、治疗护理等进行面对面的直接交接。

3.书面交接：指通过填写标准化的交接记录单等书面文件，对患者信息进行传递和确认。

4.口头交接：指交接双方通过语言沟通，对患者关键信息、特殊注意事项等进行补充说明和确认。

四、患者交接的核心原则

1.患者为中心原则：始终将患者安全和需求放在首位，确保交接过程不影响患者的诊疗和舒适。

2.准确性原则：交接信息必须真实、准确、完整，避免模糊不清或主观臆断。

3.完整性原则：交接内容应涵盖患者基本信息、病情状况、诊疗计划、已执行和待执行的治疗护理措施、物品、文书等所有重要方面。

4.及时性原则：交接工作应在规定时间内或根据患者病情需要及时完成，避免延误。

5.清晰沟通原则：交接双方应使用规范、清晰、简洁的语言进行沟通，必要时辅以书面记录和实物核对。

6.责任明确原则：明确交接双方在交接前后的责任划分，交接完毕后，接收方承担主要照护责任。

7.安全第一原则：交接过程中应严格遵守操作规程，确保患者和医护人员的安全，特别是危重患者的交接。

五、标准操作流程

（一）接收交接信息

1.信息预告：当患者需要转科、手术或进行检查时，转出科室（或主管医护人员）应提前与接收科室（或当班医护人员）联系，简要说明患者基本情况、主要诊断、转科/检查目的及注意事项，确认接收科室是否具备接收条件。对于急诊或危重患者，应立即通知并简要复述关键信息。

2.信息记录：接收方在接到通知后，应及时记录患者的基本信息（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号）、来源科室/地点、主要问题等，并做好接收准备工作（如准备床单位、监护设备、急救物品等）。

（二）床旁交接（适用于科室内班次交接及转科患者床旁核对）

1.身份核对：交接双方共同到患者床旁，首先核对患者身份。至少使用两种身份识别方式，如核对床头卡、呼唤患者姓名（意识清醒者）、核对腕带信息（姓名、住院号等），确保无误。

2.病情观察与沟通：

*意识状态：观察患者神志是否清楚，精神状态如何。

*生命体征：查看并记录最新的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），了解其趋势及异常情况。

*主诉与症状：询问患者有无不适主诉，观察有无新发或持续的症状体征。

*皮肤黏膜：检查皮肤有无压疮、皮疹、出血点、输液外渗等，观察引流液的颜色、性质和量。

3.治疗与护理措施交接：

*当前治疗：交接患者正在进行的治疗，如静脉输液的种类、浓度、速度、剩余量，吸氧方式及流量，使用中的监护仪参数设置等。

*已执行与待执行医嘱：清晰交接本班已执行的重要医嘱和尚未执行需本班次完成的医嘱，特别是时间性强的治疗（如抗生素、抗凝剂等）。

*专科护理：针对患者病情的特殊护理措施，如体位要求、伤口护理、管路护理（各种引流管、气管插管、胃管等）的注意事项、活动与饮食指导等。

4.物品与文书交接：

*随身物品：患者的个人物品、贵重物品应清点并记录，必要时请患者或家属确认。

*医疗文书：交接病历、医嘱单、护理记录单、检查报告、知情同意书等重要文书是否齐全、记录是否完整规范。

*医疗物品：交接患者的药品（特别是特殊药品、精神药品、高危药品）、输液泵、注射泵、引流袋、造口袋等，核对名称、数量、有效期及使用状态。

5.使用SBAR沟通模式进行病情概要交接（推荐）：

*S(Situation-现状)：患者目前的主要情况，为何需要交接。

*B(Background-背景)：患者的简要病史、主要诊断、入院时间等。

*A(Assessment-评估)：对患者当前病情的判断和评估。

（三）信息核对与确认

1.逐项核对：接收方根据交接内容，逐项进行核对。对于不清楚或有疑问的地方，应立即向交班方提出，