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医院感染管理相关制度及消毒隔离措施

一、医院感染管理组织与职责

1.医院感染管理委员会

医院感染管理委员会由医院主要领导、医疗、护理、检验、药剂、后勤等相关部门负责人组成。委员会的主要职责是根据国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、标准和规范，制定医院感染管理的规章制度，并监督实施；根据医院感染流行趋势，制定并组织实施医院感染暴发等事件的应急预案；定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项等。委员会每季度至少召开一次会议，遇有特殊情况可随时召开。

2.医院感染管理科

医院感染管理科是医院感染管理工作的具体执行部门，配备专业的医院感染管理专职人员。其职责包括对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院的清洁、消毒、灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；参与抗菌药物临床应用的管理工作；对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理等。

3.临床科室医院感染管理小组

各临床科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职医院感染管理医师、护士组成。其职责是负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定并组织落实本科室的医院感染管理规章制度；对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；监督检查本科室工作人员的职业卫生防护工作；负责本科室医院感染知识的培训；督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度等。

二、医院感染监测制度

1.全面综合性监测

医院应开展全面综合性监测，监测时间不少于2年。监测内容包括医院感染发病率、医院感染部位发病率、医院感染病原体分布及其耐药性等。医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院反馈。

全面综合性监测的具体方法包括查阅病历、临床科室监测、微生物学监测等。查阅病历应系统、连续、全面，可采用前瞻性或回顾性调查方法。临床科室监测要求各科室感控小组每日对本科室住院患者进行医院感染监测，发现感染病例及时报告。微生物学监测包括对消毒灭菌效果、环境卫生学等的监测。

2.目标性监测

当全面综合性监测结果显示医院感染危险因素、高危人群、高发科室等时，应开展目标性监测。目标性监测的内容包括重症监护病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。

目标性监测应制定具体的监测方案，明确监测目标、监测方法、监测时间、监测人员等。例如，重症监护病房医院感染监测应监测患者的基本情况、侵入性操作情况、医院感染发生情况等；手术部位感染监测应在手术患者中，从手术前一天开始至手术后30天内进行监测，包括手术切口类型、手术持续时间、手术过程中的情况、术后切口愈合情况等。

三、消毒隔离制度

1.消毒灭菌原则

进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

2.医院环境消毒

医院的环境应保持清洁、卫生。治疗室、换药室、手术室、重症监护病房等重点部门应每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫，物体表面用含氯消毒剂擦拭。普通病房应定期进行清洁，地面、物体表面每周至少消毒12次。当有明显污染时，应及时进行消毒处理。

医院的空气消毒可采用自然通风、机械通风、空气消毒机等方法。治疗室、换药室、手术室等可每日进行空气消毒，采用空气消毒机消毒时，应按照说明书的要求进行操作，消毒时间不少于1小时。

3.医疗器械消毒灭菌

耐热、耐湿的医疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品，可采用低温灭菌方法，如环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子体灭菌等。

对于污染的医疗器械、器具和物品，应先进行清洁，再进行消毒或灭菌处理。消毒后的物品应保持清洁，存放于清洁、干燥的环境中。灭菌后的物品应标明灭菌日期、失效日期等，存放于无菌物品存放区。

4.隔离措施

医院应根据患者的诊断、病情、病原体的传播途径等，采取相应的隔离措施。隔离措施包括接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等。

接触隔离适用于经接触传播疾病的患者，如多重耐药菌感染患者等。患者应安置在单人病房，如条件不允许，可将同类病原体感染的患者安置在同一病房。医护人员接触患者时应戴手套、穿隔离衣。

飞沫隔离适用于经飞沫传播疾病的患者，如流行性感冒、百日咳等。患者应安置在单人病房或同一病原菌感染的患者安置在同一病房，病房门应关闭。医护人员接触患者时应戴口罩。

空气隔离适用于经空气传播