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不良事件试题2025

一、单项选择题

1.在医疗服务过程中，因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害，属于以下哪类不良事件的核心特征？

A.潜在风险事件

B.无后果不良事件

C.有后果不良事件

D.医疗纠纷事件

2.某护士在执行给药医嘱时，误将A患者的药物给B患者服用，发现后立即追回，未对B患者造成任何不适。此类事件的最佳上报类别是？

A.Ⅰ级（警告事件）

B.Ⅱ级（不良后果事件）

C.Ⅲ级（未造成后果事件）

D.Ⅳ级（隐患事件）

3.根本原因分析（RCA）的核心目的是？

A.惩罚相关责任人，杜绝类似事件再次发生

B.找出事件的直接操作者，进行批评教育

C.识别系统流程中的潜在风险点，制定预防策略

D.向上级主管部门提交事件调查报告，完成规定程序

4.在不良事件上报系统中，以下哪项描述最符合“自愿性”原则的内涵？

A.所有不良事件都必须强制上报，否则将严肃处理

B.鼓励主动上报，对主动上报者免于处罚或减轻处罚

C.仅上报造成严重后果的不良事件，轻微事件无需上报

D.由科室主任决定哪些事件需要上报，护士无权自主上报

5.关于“患者安全目标”与不良事件管理的关系，以下说法正确的是？

A.患者安全目标是不良事件管理的终极目的

B.不良事件管理是实现患者安全目标的重要手段之一

C.两者分属不同管理体系，关联性不大

D.患者安全目标仅针对医生，不良事件管理仅针对护士

二、多项选择题

1.以下哪些属于不良事件上报的关键要素？（多选）

A.事件发生的时间、地点、涉及人员

B.事件经过的详细描述，包括直接原因与间接原因

C.事件发生后采取的应急处理措施及效果

D.事件责任人的家庭背景及社会关系

E.对事件的初步分析及改进建议

2.在进行不良事件根本原因分析时，常用的工具有哪些？（多选）

A.鱼骨图（因果图）

B.5Why分析法

C.流程图

D.头脑风暴法

E.惩罚性通报批评

3.构建积极的不良事件报告文化，医疗机构应着重关注哪些方面？（多选）

A.建立非惩罚性的报告机制，明确免责范围

B.对上报的不良事件进行公开点评，点名批评责任人

C.定期分享不良事件案例，从中汲取经验教训

D.将不良事件上报数量与个人绩效考核直接挂钩

E.鼓励一线人员主动参与不良事件的分析与改进

三、简答题

1.简述医疗不良事件与医疗差错、医疗事故的区别与联系。

2.在不良事件处理过程中，为何强调“系统思维”优于“个人追责”？请结合实例简要说明。

3.请列举至少三种常用于不良事件根本原因分析的图表工具，并简述其主要用途。

四、案例分析题

案例：

某三甲医院内科病房，一位长期卧床的老年患者在夜间如厕时不慎跌倒，导致左股骨颈骨折。该患者入院时Barthel指数评分45分，存在跌倒风险，已采取床档保护、床头悬挂“防跌倒”标识等措施。当班护士在22:00巡视时患者已入睡，23:30患者自行起床如厕时发生跌倒，家属发现后立即呼叫医护人员。

问题：

1.请判断该不良事件的级别，并说明理由。

2.若要对此事件进行根本原因分析，请列出至少三个可能需要深入调查的方向（从人、机、环、法等方面考虑）。

3.针对此类跌倒事件，提出至少三条具体的改进建议，以降低未来发生类似事件的风险。

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参考答案及解析（部分）

一、单项选择题

1.C解析：不良事件的核心在于“非疾病本身造成的损害”，有后果不良事件明确指向患者机体或功能受到损害。潜在风险事件（A）尚未发生，无后果事件（B）未造成损害，医疗纠纷事件（D）则涉及医患双方争议，并非所有不良事件都会引发纠纷。

2.C解析：事件已发生（药物误服），但未造成任何不适或后果，符合Ⅲ级事件定义。Ⅳ级（D）为隐患事件，指错误在实施前被发现并纠正，本例错误已实施但无后果。

3.C解析：RCA的核心在于追溯至问题的源头，而非仅仅关注表面现象或个人失误。其目的是通过识别系统漏洞和流程缺陷，制定有效的改进措施以预防再发。惩罚（A、B）并非目的，完成报告程序（D）是过程而非核心目的。

4.B解析：自愿性原则的核心是鼓励主动上报，通过营造非惩罚性的环境（在一定范围内）消除上报者的顾虑。强制上报（A）与自愿性相悖；仅报严重事件（C）可能遗漏大量有价值的改进信息；科室主任决定（D）限制了上报渠道的畅通性。

5.B解析：患者安全目标是医疗机构追求的目标，不良事件管理是实现这一目标的重要手段，通过对不良事件的分析和改进，持续提升患者安全水平。两者并非同一概念（A错），关联性密切（C错），且涉及所有相关人员（D错）。

二、多项选择题

1.ABCE解析：上报要素应围绕事件本身、处理过程及改进建议。责任人的家庭背景及社会关系（D）与事件分析无关，不应包含在内。