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2025申请病历调取申请书（案例）word模板范文

尊敬的XXX医院病历管理部：

您好！

我致信贵部门，是因本人（姓名：__________，身份证号：________________）曾于____年__月__日在贵医院接受诊疗，现因（申请调取病历的具体原因，如：后续治疗、保险理赔、法律诉讼等）需要，特向贵医院提出病历调取申请。为确保相关工作的顺利进行，现将本人病历调取的相关事宜说明如下：

一、申请调取的病历资料

1.门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、手术同意书、特殊治疗同意书等与本人疾病诊疗相关的全部病历资料。

2.病历资料的时间范围为：____年__月__日至____年__月__日。

二、病历调取原因及用途

（详细说明申请调取病历的原因及用途，如：）

1.本人于____年__月__日在贵医院接受诊疗，出院后持续治疗，现因病情变化，需要携带相关病历资料至其他医疗机构进行会诊及治疗。

2.本人已向保险公司提出理赔申请，根据保险公司要求，需提供贵医院出具的病历资料作为理赔依据。

3.因涉及法律诉讼，本人需要调取相关病历资料作为证据。

三、病历调取方式

1.本人亲自前往贵医院病历管理部领取。

2.委托他人代为领取，需提供以下材料：

（1）本人有效身份证复印件；

（2）委托书，注明受托人姓名、身份证号、联系方式及委托事项；

（3）受托人有效身份证原件及复印件。

3.邮寄方式，请将病历资料邮寄至以下地址：

（详细地址）

收件人：__________

联系电话：________________

四、病历调取时间

根据《医疗机构病历管理规定》，病历资料应当在患者本人或其委托人提出申请之日起15个工作日内提供。为确保本人能及时获取病历资料，恳请贵医院在收到本申请后尽快予以办理。

五、保密承诺

本人承诺，所调取的病历资料仅用于本次申请所述用途，不得泄露给第三方，否则愿意承担相应法律责任。

六、其他事项

1.本人同意按照贵医院规定的收费标准支付病历调取费用。

2.如有其他疑问，请随时与本人联系，联系方式如下：

电话：________________

邮箱：________________

地址：________________

感谢贵医院在百忙之中审阅本人的病历调取申请，期待贵医院给予支持与协助。在此，祝愿贵医院医疗事业蒸蒸日上，全体医护人员工作顺利、身体健康！

此致

敬礼！

申请人：（签名）

申请日期：____年__月__日

注：本申请书中所涉及的个人信息，仅用于病历调取申请，未经本人同意，不得用于其他用途。

以下为word模板内容，可直接复制粘贴至word文档中：

尊敬的XXX医院病历管理部：

您好！

我致信贵部门，是因本人（姓名：__________，身份证号：________________）曾于____年__月__日在贵医院接受诊疗，现因（申请调取病历的具体原因，如：后续治疗、保险理赔、法律诉讼等）需要，特向贵医院提出病历调取申请。为确保相关工作的顺利进行，现将本人病历调取的相关事宜说明如下：

一、申请调取的病历资料

1.门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、手术同意书、特殊治疗同意书等与本人疾病诊疗相关的全部病历资料。

2.病历资料的时间范围为：____年__月__日至____年__月__日。

二、病历调取原因及用途

（详细说明申请调取病历的原因及用途，如：）

1.本人于____年__月__日在贵医院接受诊疗，出院后持续治疗，现因病情变化，需要携带相关病历资料至其他医疗机构进行会诊及治疗。

2.本人已向保险公司提出理赔申请，根据保险公司要求，需提供贵医院出具的病历资料作为理赔依据。

3.因涉及法律诉讼，本人需要调取相关病历资料作为证据。

三、病历调取方式

1.本人亲自前往贵医院病历管理部领取。

2.委托他人代为领取，需提供以下材料：

（1）本人有效身份证复印件；

（2）委托书，注明受托人姓名、身份证号、联系方式及委托事项；

（3）受托人有效身份证原件及复印件。

3.邮寄方式，请将病历资料邮寄至以下地址：

（详细地址）

收件人：__________

联系电话：________________

四、病历调取时间

根据《医疗机构病历管理规定》，病历资料应当在患者本人或其委托人提出申请之日起15个工作日内提供。为确保本人能及时获取病历资料，恳请贵医院在收到本申请后尽快予以办理。

五、保密承诺

本人承诺，所调取的病历资料仅用于本次申请所述用途，不得泄露给第三方，否则愿意承担相应法律责任。

六、其他事项

1.本人同意按照贵医院规定的收费标准支付病历调取费用。

2.如有其他疑问，请随时与本人联系，联系方式如下：

电话：________________

邮箱：________________

地址：________________

感谢贵医