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脑动静脉畸形介入治疗中国专家共识主要内容

脑动静脉畸形(brainarteriovenousmalformation,bAVM)为先天性疾病，年发生率约为1.12~1.42/10万人。脑出血是bAVM最常见的临床表现，年出血率约为2.10%?4.12%初次就诊时出血的患者约占36%~68%。

初次脑出血后再出血的风险增高，第1年约为9.65%-15.42%,以后逐年下降,5年后为1.70%-3.67%。bAVM出血后的年致残率和致死率分别约为1.7%和1.0%。鉴于破裂bAVM有较高的再出血率，破裂bAVM需要积极治疗已经得到广泛认可，而未破裂bAVM是否需要治疗及在治疗方式的选择上尚有争议。

目前对bAVM的干预性治疗方式主要有外科手术治疗、介入治疗、立体定向放射外科(stereotacticradiosurgery,SRS)治疗及多种方式联合治疗。作为单独治疗方式或联合治疗的重要组成局部，介入治疗在多数情况下可作为bAVM的首选治疗方法，尤其是对于外科手术风险较大的位于颅内深部、功能区及破裂并伴有动脉瘤的畸形团，在bAVM的治疗中占有重要地位。但是，由于bAVM的治疗较为复杂，目前对bAVM介入治疗的适应证选择及具体治疗策略上存在一定的差异。

为了给神经介入医生提供参考依据，bAVM介入治疗编写委员会经过屡次讨论，在循证医学及编写委员会专家经验的基础上，编(2)小型bAVM可一次性施行完全栓塞;中、大型bAVM推荐分期栓塞,一次性栓塞畸形团体积一般控制在1/3~1/2以内推荐2次栓塞之间间隔4~6周，防止引起正常灌注压突破

(normalperfusion=presurebreakthrough,NPPB)o二开颅术前栓塞

对于局部中型和大型bAVM,单纯靠一种治疗方式很难到达完全治愈，比如伴有深部动脉供血和深静脉引流的大型bAVM,介入治疗和SRS治疗受畸形团体积的限制，无法到达治愈。由于颅内深部供血动脉和深静脉引流的存在，外科手术风险极大，因此需要多种治疗方式联合治疗。

bAVM的介入治疗可通过多个机制改善外科手术的疗效，首先是可以闭塞深部的、夕卜科手术难以到达的供血动脉，可使既往手术不能治愈的bAVM到达外科治愈。

其次，当bAVM合并畸形相关性动脉瘤，并且临床表现有急性出血时，栓塞治疗可使病情稳定而等待手术的实施。

再次,术前栓塞可减小畸形团体积、减少供血动脉的数量、降低bAVM的血流量，尤其对于深部供血支或高流量动静脉痿，术前栓塞可降低手术难度和手术并发症的发生率及病死率。

术前栓塞最常应用于Spetzler-Martin分级III级的bAVM,尤其是位于深部和有深部供血动脉的表浅畸形团;术前栓塞也常应用于Spetzler-Martin分级IV~V级、但仍可考虑外科切除的bAVM。对于这种大型bAVM的术前栓塞，也可以分期进行，一次性栓塞畸形团体积不要过大,可防止因局部血流动力学失衡而引起NPPBO栓塞后外科手术时机的选择尚无定论，Natarajan等认为，为了防止栓塞术后bAVM破裂（或由栓塞后血流动力学的改变导致）或复发，外科手术应尽早实施，一般在栓塞后数日内为宜。

复合手术是前bAVM综合治疗的开展方向,在栓塞后即刻对畸形团进行切除，可使栓塞更加彻底，即防止

复合手术是

前bAVM综合治疗的开展方向,在栓塞后即刻

推荐意见：

（1）考虑行开颅切除的bAVM,假设伴有开颅手术难以到达的深部动脉供血,推荐术前栓塞开颅术中难以到达的供血动脉;假设伴有深静脉引流或高流量动静脉痿，推荐术前局部栓塞，降低畸形团内的血流量；假设畸形团体积较大（SpetzlerMartin分级IV-V级）、供血动脉数目和引流静脉数目较多,推荐术前栓塞局部畸形团；（2）考虑行开颅切除的bAVM,宜在栓塞后早期（数日内）实施，有条件的医院可实施复合手术。

三sRS治疗前栓塞SRS治疗前栓塞的目的可以归为2个:一是消除畸形团出血的高危因素，降低SRS治疗后和畸形团闭塞前期间的出血风险。SRS治疗的周期较长，一般需要2~3年才能获得较好的效果，对畸形相关性动脉瘤和高流量动静脉痿进行靶向栓塞后可使bAVM更加稳定，降低SRS治疗期间的出血风险。

SRS治疗前栓塞的第二个目的是减小畸形团的体积，使其适合行SRS治疗。SRS治疗的治愈率随着bAVM体积的增大而减低,适应证一般为v3cm的畸形团。如果畸形团＜3cm,那么直接行SRS治疗可到达很好的效果。对于中型bAVM,局部栓塞后使畸形团体积＜3cm,再行SRS治疗可以提高治愈率。有研究说明，对于小型bAVM,SRS治疗后2年治愈率可达80%。

Gobin等通过治疗125