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临床路径管理指导原则

第一章总则

第一条目的与依据

为规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，优化医疗资源配置，促进医疗服务的标准化与同质化，依据国家相关医疗卫生法律法规及政策要求，结合临床实践，制定本指导原则。

第二条定义

本指导原则所称临床路径，是指针对某一疾病或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为核心，由多学科专业人员共同制定的，包括诊断、检查、治疗、护理、康复、健康教育等在内的一系列标准化、规范化的诊疗流程和时间节点。

第三条适用范围

本指导原则适用于各级各类医疗机构开展临床路径管理工作。医疗机构可根据自身级别、功能定位、专科特色及实际诊疗能力，参照本原则制定具体实施细则。

第四条基本原则

临床路径管理应遵循以下基本原则：

（一）患者为本：以保障患者健康权益为出发点，尊重患者知情权与选择权，提供优质、高效、便捷的医疗服务。

（二）循证实践：以最新、最佳的临床证据为基础，结合临床经验和患者意愿，科学制定和持续优化临床路径。

（三）质量核心：以提高医疗质量和安全为核心目标，规范诊疗行为，减少不必要的变异，降低医疗风险。

（四）标准引领：建立健全标准化的诊疗流程、评估指标和质量控制体系，促进诊疗行为的规范化和同质化。

（五）持续改进：建立完善监测、评价与反馈机制，定期对临床路径实施效果进行分析，不断优化路径内容。

（六）多方协同：强调医、护、技、药及管理等多学科团队协作，共同参与临床路径的制定、实施与改进。

第二章组织管理

第五条医疗机构职责

医疗机构是临床路径管理的责任主体，应建立健全临床路径管理组织体系，明确各级各类人员职责。主要职责包括：

（一）将临床路径管理纳入医院质量管理和发展规划。

（二）成立临床路径管理委员会（或相应组织），由医院领导牵头，医务、质控、护理、药学、信息、财务等相关职能部门及临床科室负责人组成。

（三）配备必要的人员和设备，提供相应的经费支持，保障临床路径管理工作的顺利开展。

（四）组织制定和实施本机构临床路径管理相关制度、流程和评价标准。

（五）监督、检查临床路径的执行情况，协调解决实施过程中遇到的问题。

第六条临床路径管理委员会职责

临床路径管理委员会在医院领导下开展工作，主要职责包括：

（一）审定医院临床路径管理工作规划和相关制度。

（二）审核临床路径的病种（术种）选择及路径文本。

（三）组织、协调、指导全院临床路径的实施、培训、监测和评价工作。

（四）定期召开工作会议，分析临床路径管理存在的问题，提出改进措施和建议。

第七条临床科室职责

临床科室是临床路径实施的具体单元，应成立临床路径实施小组，由科室主任担任组长，护士长、医疗骨干、护理骨干等为成员。主要职责包括：

（一）根据医院统一部署，组织本科室临床路径的培训和实施。

（二）严格按照审定的临床路径文本执行诊疗活动。

（三）负责本科室临床路径实施过程中的变异记录、分析与报告。

（四）参与临床路径的制定、修订和评价工作，反馈实施过程中的意见和建议。

第三章临床路径的制定与发布

第八条病种（术种）选择

选择临床路径病种（术种）应综合考虑以下因素：

（一）常见病、多发病，诊疗流程相对明确，变异较少。

（二）医疗质量和安全关注度高，对患者预后影响大。

（三）诊疗技术成熟，有较多循证医学证据支持。

（四）住院日或诊疗过程相对稳定，资源消耗相对可控。

（五）根据国家政策导向、医院发展规划及科室专科特色进行优先选择。

第九条制定组织与人员

临床路径文本的制定应以临床科室为主体，由临床路径实施小组牵头，邀请药学、护理、医技等相关学科专业人员参与，必要时可邀请患者代表或伦理学专家提供意见。

第十条制定原则与方法

临床路径文本的制定应遵循以下原则与方法：

（一）循证性：优先参考最新的临床指南、专家共识、教科书及高质量临床研究证据。

（二）规范性：结构清晰，内容完整，包括适用对象、诊断依据、进入路径标准、诊疗流程（分阶段或按时间顺序）、主要诊疗项目、护理要点、出院标准、变异处理及质量控制指标等。

（三）可操作性：符合医疗机构实际情况和诊疗能力，流程简洁明了，时间节点明确，便于医务人员执行。

（四）个体化考量：在标准化基础上，应考虑患者个体差异，预留一定的调整空间。

（五）多学科协作：充分体现医疗、护理、药学、医技等多学科协作的理念和要求。

第十一条审核与发布

临床路径文本初稿完成后，需经科室内部讨论、修改，提交医院临床路径管理委员会审核。审核通过后，由医院统一编号、发布，并纳入医院质量管理体系。

第四章临床路径的实施与执行

第十二条培训与宣贯

医疗机构及临床科室应定期组织临床路径相关知识和技能的培训，确保所有相关医务人员熟悉并掌握所执行的临床路径内容、流程及要求。同时，加强对患者及其家属的宣教，使其理解临