中医病历书写规范工作手册（标准版）.docVIP

中医病历书写规范工作手册（标准版）

第1章总则

1.1病历书写基本原则

1.2病历书写基本要求

1.3病历书写规范术语

1.4病历书写责任与义务

第2章病历书写基本格式

2.1门（急）诊病历书写格式

2.2住院病历书写格式

2.3病程记录书写格式

2.4专科病历书写格式

第3章门（急）诊病历书写规范

3.1主诉书写规范

3.2现病史书写规范

3.3既往史书写规范

3.4个人史、家族史书写规范

3.5体格检查书写规范

3.6实验室检查、辅助检查书写规范

第4章住院病历书写规范

4.1入院记录书写规范

4.2住院病程记录书写规范

4.3术后记录书写规范

4.4会诊记录书写规范

4.5出院记录书写规范

4.6死亡记录书写规范

第5章病程记录书写规范

5.1病程记录基本内容

5.2病程记录书写要求

5.3病程记录时限要求

5.4病程记录签名规范

5.5病程记录修改规范

第6章专科病历书写规范

6.1内科病历书写规范

6.2外科病历书写规范

6.3妇科病历书写规范

6.4儿科病历书写规范

6.5中医科病历书写规范

第7章病历保管与保管

7.1病历保管制度

7.2病历借阅与管理

7.3病历销毁与归档

第8章病历书写常见错误

8.1病历书写不规范常见问题

8.2病历书写错误原因分析

8.3病历书写错误整改措施

第9章病历书写培训与教育

9.1病历书写培训内容

9.2病历书写培训方式

9.3病历书写考核与评估

第10章病历信息化管理

10.1病历信息化管理意义

10.2病历信息化管理系统

10.3病历信息化管理规范

第11章病历质量监控与评价

11.1病历质量监控体系

11.2病历质量评价指标

11.3病历质量改进措施

第12章法律法规与政策

12.1病历书写相关法律法规

12.2病历书写相关政策文件

12.3病历书写法律责任

第1章总则

1.1病历书写基本原则

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，确保医疗信息的科学性和法律效力。

-病历内容必须与医疗过程同步记录，不得事后补记或伪造。

-病历书写应清晰、工整，字迹不得潦草，避免涂改或使用修正液。

-涉及特殊检查或治疗时，需详细记录操作过程及患者反应，例如手术记录应包含麻醉方式、手术时间（精确到分钟）、出血量（一般手术出血量＞1000ml需特别标注）等关键信息。

1.2病历书写基本要求

病历书写应全面反映患者病情变化和诊疗过程，符合国家相关法律法规及行业规范。

-主诉需简明扼要，概括患者最痛苦的症状及持续时间，例如“发热伴咳嗽3天，加重1天”。

-现病史应按时间顺序记录，包括发病诱因、症状演变、诊疗经过等，例如“患者于3天前受凉后出现发热，体温最高达38.5℃，伴咳嗽、咳黄痰，自行服用感冒药无效，1天前症状加重，伴气喘”。

-既往史需记录重要疾病史、手术史、过敏史等，例如“有高血压病史5年，血压控制稳定，否认药物过敏史”。

-体检记录应量化数据，例如“体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg”，并描述阳性体征及阴性体征。

1.3病历书写规范术语

病历书写应使用国家卫生行政部门发布的标准术语，避免使用不规范的缩写或自造词汇。

-生命体征记录需统一格式，例如“T37.2℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg”。

-疾病诊断应参照《国际疾病分类》（ICD-10）标准，例如“社区获得性肺炎（J15.1）”。

-药物名称应使用通用名，例如“阿莫西林胶囊（500mg）”而非“安克”。

-辅助检查结果应注明单位及参考范围，例如“白细胞计数12.5×10^9/L（4.0-10.0×10^9/L）”。

1.4病历书写责任与义务

病历书写者需明确自身责任，确保医疗记录的法律效力和临床价值。

-医生、护士、技师等所有参与诊疗的人员均需在相应记录上签名并注明日期，例如“医师签名：，2023-10-01”。

-病历内容需定期审核，例如住院病历应于患者出院后24小时内完成终末审核，由主治医师签字确认。

-涉及医疗纠纷时，完整、规范的病历可成为重要证据，例如抢救记录需详细描述抢救措施及患者转归，不得遗漏关键信息（如抢救时间超过60分钟需特别记录）。

-未经授权不得复印或泄露病历内容，例如患者授权同意书需由患者本人或家属签字，并注明复印目的。

2病历书写基本格式

2.1门（急）诊病历书写格式

2.1.1一般项目

-需要填写患者性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、住址、入