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膝关节结核诊疗常规指南骨科及治疗方案

一、概述

膝关节结核是一种常见的骨与关节结核，多继发于肺结核，在全身骨关节结核中居第三位，仅次于脊柱结核和髋关节结核。膝关节滑膜丰富，故滑膜结核发病率较高。膝关节结核好发于儿童及青少年，常为单侧发病。由于膝关节位置表浅，容易早期发现病变，若能及时诊断和治疗，多数患者可保留较好的关节功能；若延误诊治，可导致关节功能严重受损，甚至致残。

二、临床表现

1.全身症状：起病缓慢，早期全身症状不明显，可有低热、乏力、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血等慢性消耗性疾病的表现。病情严重或合并其他部位结核时，全身症状可加重。

2.局部症状

-疼痛：早期疼痛较轻，多为隐痛，活动后加重，休息后缓解。随着病情进展，疼痛逐渐加剧，夜间痛明显，影响睡眠。单纯滑膜结核的疼痛程度相对较轻，而骨结核和全关节结核的疼痛较为剧烈。

-肿胀：膝关节是全身最大的关节，滑膜丰富，故滑膜结核时肿胀出现较早且明显。表现为膝关节弥漫性肿胀，皮温稍高，浮髌试验阳性。骨结核时肿胀多局限于病变部位，如股骨下端或胫骨上端。全关节结核时，由于关节内积液、积脓以及周围软组织炎症反应，膝关节肿胀更为显著，可呈梭形。

-功能障碍：由于疼痛和肿胀，患者膝关节活动受限。早期表现为膝关节屈伸活动轻度受限，随着病情发展，关节活动范围逐渐减小，严重时可出现膝关节强直，处于半屈曲位。儿童患者因长期患病，可出现患肢肌肉萎缩、肢体缩短等畸形。

-寒性脓肿和窦道形成：当关节内积液或积脓增多，突破关节囊，可在膝关节周围形成寒性脓肿。脓肿破溃后可形成窦道，经久不愈，常有稀薄脓液流出，有时可伴有死骨排出。窦道容易合并感染，出现局部红肿、疼痛加剧、发热等症状。

三、影像学检查

1.X线检查

-早期：单纯滑膜结核时，X线表现为膝关节骨质疏松，关节间隙增宽，软组织肿胀。骨结核时，可见骨质局限性破坏，多位于干骺端，呈磨砂玻璃样改变，边界不清。

-进展期：随着病情进展，骨质破坏加重，可出现骨质缺损，关节间隙变窄。全关节结核时，关节面破坏严重，关节间隙明显狭窄或消失，可伴有病理性脱位。

-晚期：可见关节强直，骨质增生硬化，关节周围软组织挛缩。

2.CT检查：CT检查能更清晰地显示骨质破坏的部位、范围和程度，对于早期骨结核的诊断具有重要价值。同时，CT还可以发现X线平片难以显示的微小死骨和寒性脓肿，有助于判断病变的累及范围。

3.MRI检查：MRI对软组织的分辨能力强，能够早期发现滑膜、软骨、骨髓等组织的病变。在T1WI上，结核病灶呈低信号；在T2WI上，呈高信号。增强扫描后，病灶有强化表现。MRI还可以清晰地显示关节内积液、骨髓水肿、软组织脓肿等情况，对于判断病变的早期阶段和指导治疗具有重要意义。

4.关节造影：关节造影可以显示关节软骨和滑膜的病变情况。在关节内注入造影剂后，通过X线或CT检查观察关节内的形态和结构。关节造影对于诊断早期关节软骨损伤和滑膜病变有一定帮助，但属于有创检查，目前应用较少。

四、实验室检查

1.血常规：可出现轻度贫血，白细胞计数一般正常，合并感染时白细胞计数可升高。

2.血沉：血沉是反映结核活动程度的重要指标之一。在膝关节结核活动期，血沉往往增快，经治疗病情好转后，血沉可逐渐下降。但血沉正常并不能排除结核的诊断。

3.C反应蛋白（CRP）：CRP也是反映炎症活动的指标，在膝关节结核活动期可升高，治疗有效时可降低。

4.结核菌素试验（PPD试验）：PPD试验对于儿童膝关节结核的诊断有一定参考价值。阳性反应提示曾感染过结核杆菌或接种过卡介苗，但不能确诊为现症结核；强阳性反应则高度提示有活动性结核。对于成人，PPD试验的诊断价值相对较小。

5.结核抗体检测：检测血清中结核抗体，阳性结果有助于结核的诊断，但特异性和敏感性均有限，不能作为确诊的唯一依据。

6.关节液检查：通过关节穿刺抽取关节液进行检查，对于膝关节结核的诊断具有重要意义。关节液外观多为黄色混浊，镜检可见大量白细胞，以淋巴细胞为主。关节液涂片抗酸染色查找结核杆菌的阳性率较低，但培养阳性可确诊。此外，还可以检测关节液中的结核DNA、腺苷脱氨酶（ADA）等指标，有助于提高诊断的准确性。

五、诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据患者的病史、临床表现、影像学检查和实验室检查结果，综合分析一般可以做出诊断。对于典型的膝关节结核，诊断并不困难，但对于早期不典型病例，需要密切观察病情变化，并进行相关检查以明确诊断。对于诊断不明确的病例，可考虑进行关节镜检查或手术探查，取病变组织进行病理检查以确诊。

2.鉴别诊断

-类风湿关节炎：多为对称性发病，累及多个关节，尤其是手足小关节