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医疗广告审查申请表

申请日期：年月日

医疗机构（盖章）

医疗机构第一名称

发证卫生行政部门初审意见

签名公章

法定代表人（签名）

身份证号码

手机号码

《医疗机构执业许可证》登记号

校验有效期

壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）

医疗机构地址

所有制形式

医疗机构类别

诊疗科目

床位数

接诊时间

联系电话

邮编

发布媒体类别

□影视□广播□报纸□期刊□户外

□印刷品□网络□其他___________

广告时长

（影视、声音）

秒

提交申请材料目录

1.医疗广告审查申请表

2.经办人和法定代表人身份证明

3.医疗机构执业许可证副本

4.医疗机构发证卫生（中医药）行政部门初审意见并签章

5.医疗广告成品样件表

经办人

身份证号码

手机号码

省中医药管理局

审批意见

初审意见

签名

局领导意见

处领导意见

签名

（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）