超声科疑难病例讨论模板.docxVIP

一、病例基本信息与临床背景

1.1病例汇报信息

*患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室（如为住院患者）。

*汇报医师：姓名、职称。

*讨论日期：年月日。

*主持人：姓名、职称。

1.2病史摘要

*主诉：简明扼要地记录患者就诊的主要症状及持续时间。

*现病史：详细描述疾病的发生、发展、演变过程，包括症状出现的时间、性质、程度、诱发或缓解因素，以及重要的诊治经过（尤其是与本次超声检查相关的既往检查和治疗）。

*既往史：重点记录与当前疾病可能相关的既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。

*个人史与家族史：记录可能有价值的个人生活习惯、职业暴露史，以及家族中是否存在类似疾病或遗传病史。

*体格检查：摘录与超声检查部位相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

1.3实验室及其他影像学检查结果

*实验室检查：列出与病情评估及鉴别诊断相关的重要检验结果，包括血常规、生化指标、肿瘤标志物、病原学检查等，并注明检查日期。

*其他影像学检查：如X线、CT、MRI、核医学等检查的主要发现及结论，注意与超声所见进行对比分析。

二、超声检查详细记录与初步分析

2.1超声检查基本信息

*检查日期：年月日。

*检查部位：明确具体的检查脏器或部位。

*仪器与探头：使用的超声仪器型号、探头类型及频率范围。

*检查体位与方法：患者采取的体位及主要的扫查切面、技术（如经腹、经阴道、经直肠、超声造影、弹性成像等）。

2.2超声所见详细描述

*正常结构表现：简要描述检查范围内正常脏器的声像图表现，作为参照。

*异常征象详细描述：

*部位与范围：精确描述异常病灶的解剖定位及累及范围。

*大小与形态：测量并记录病灶的最大径线、纵横比（如适用），描述其形态是否规则。

*边界与边缘：清晰或模糊，光滑或毛糙，有无包膜或晕环。

*内部回声特征：

*回声类型：无回声、低回声、等回声、高回声、强回声。

*回声均匀性：均匀或不均匀。

*特殊征象：如钙化（形态、大小、声影特点）、气体、液体、分隔、网格状结构、实性成分比例等。

*后方回声改变：增强、衰减、无变化，有无声影（干净或模糊）。

*血流动力学特征：CDFI及PW表现，描述病灶内部及周边的血流信号多少（丰富、较丰富、稀少、无血流）、分布特点（中央型、周边型、穿支型）、血流性质（动脉、静脉）及流速阻力指数等参数。

*与周围组织关系：有无压迫、侵犯、粘连，毗邻血管、胆管、胰管等结构有无受累、扩张或狭窄。

*功能评估：如涉及甲状腺、涎腺等，可记录弹性成像相关参数；涉及心脏则需评估心功能等。

*关键图像存储与编号：提示已存储的典型阳性图像及对比图像的编号，便于讨论时调取。

2.3超声初步诊断及鉴别诊断思路

*初步诊断意见：基于超声所见及临床信息，提出最可能的1-2个诊断。

*主要鉴别诊断：列出2-3个需要重点鉴别的疾病，并简述各鉴别诊断的支持点与不支持点，以及进一步鉴别所需的信息或检查。

三、病例讨论与分析

3.1主持人引导与议题设定

主持人简要介绍病例特点，明确本次讨论需要解决的核心问题，例如：明确病灶性质、指导临床下一步处理、探讨罕见病的超声表现等。

3.2参会医师发言与讨论

（此部分由记录者根据实际讨论情况摘要记录，突出不同观点、依据及讨论焦点）

*汇报医师补充：对前述汇报内容进行必要补充或回应提问。

*其他医师发言：鼓励各级医师积极参与，分享个人经验、提出疑问、发表不同见解。可围绕以下方面展开：

*对超声图像特征的再认识与补充解读。

*结合临床病史、实验室检查对超声诊断的修正或完善。

*提出其他可能的诊断及其超声鉴别要点。

*探讨该病例的罕见或不典型表现。

*分享相关文献或类似病例经验。

3.3核心问题深入探讨

针对预设议题或讨论中涌现的关键分歧点，进行深入分析。例如：

*该病灶的超声特征是否具有特异性？

*哪些临床或实验室指标对明确诊断至关重要？

*现有影像学信息是否足够？是否需要进一步行其他影像学检查或超声新技术检查（如造影、弹性）？

*超声引导下穿刺活检的可行性、必要性及风险评估。

3.4形成倾向性意见或共识

*讨论总结：主持人综合各方意见，对讨论内容进行梳理和总结。

*倾向性诊断：在现有信息基础上，形成多数人认可的倾向性诊断意见。

*不确定性说明：若诊断仍不明确，需清晰指出当前存在的疑点和不确定性。

*下一步建议：

*进一步检查：推荐的影像学检查、实验室检查或内镜检查等。

*有创检查：如超声