妇产科患者入院评估护理方案.docVIP

护理方案分享

护理方案分享

PAGE#/NUMPAGES#

护理方案分享

妇产科患者入院评估护理方案

一、护理目标

核心监测目标：精准识别妇产科患者（妊娠、妇科疾病、产后）的基础健康状态、专科病情严重程度、母婴风险因素（如早产、妊娠期并发症、产后出血等），为个性化诊疗与助产方案提供可靠依据，降低母婴不良事件发生率。

功能维持目标：通过早期评估与干预，维护孕产妇生殖、循环、呼吸等系统功能稳定，保障胎儿/新生儿宫内安全或产后健康，避免因评估遗漏导致的病情延误或母婴风险。

康复促进目标：建立规范的妇产科入院评估流程，明确诊疗、助产与护理重点，为疾病康复、顺利分娩及产后恢复奠定基础，提升母婴健康结局。

家属/照护者指导目标：引导家属识别母婴病情变化信号，掌握孕期、产后基础照护技巧与应急配合要点，形成医患家协同管理合力，增强照护信心与质量。

二、监测内容与频率

（一）基础监测

患者入院24小时内启动首次全面筛查，48小时内完成全维度评估；住院期间每日监测症状变化、生命体征及专科指标，每周复评1次；病情加重、出现并发症或治疗调整时即时评估；出院前1天进行终末评估，确保全程动态追踪（孕产妇增加胎儿监护频次）。

（二）专项监测内容

核心基础与一般状况：

身份与就医信息：姓名、性别、年龄、联系方式、入院途径（急诊/门诊）、主诉、现病史（症状起始时间、诱因、发展过程、既往诊疗情况），即时核对确认。

全身状态：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），入院即刻测量；身高、体重、BMI，入院当日完成；营养状况、精神状态、睡眠质量，初步判断健康基线。

妇产科专科系统评估：

妊娠相关（孕产妇）：

妊娠信息：孕周（末次月经推算/超声核实）、产次（初产/经产）、胎位、胎心音（正常110-160次/分）、胎动（每小时3-5次），入院即刻评估。

产科症状：腹痛、阴道流血/流液（量、颜色、性状）、宫缩（频率、强度、持续时间）、胎膜早破情况；妊娠期并发症相关症状（如头痛、视物模糊、水肿、心慌、血糖异常等）。

产科检查：宫高、腹围、骨盆外测量（入口径线、出口径线）、宫颈成熟度（Bishop评分），按需完成。

妇科疾病相关（非孕期）：

生殖系统症状：阴道流血（量、颜色、周期）、白带异常（量、性状、异味）、下腹痛（部位、性质、持续时间）、盆腔包块、月经紊乱（周期、经量、痛经）等。

专科体征：外阴、阴道、宫颈外观；子宫大小、位置、质地、压痛；附件区有无包块、压痛，筛查炎症、肿瘤、异位妊娠等疾病。

产后相关（产妇）：

产后恢复：产后天数、子宫复旧情况（宫底高度、宫缩痛）、恶露（量、颜色、气味）、伤口愈合（会阴侧切/剖宫产切口）。

母婴喂养：乳汁分泌量、乳头条件、新生儿吸吮情况，有无喂养困难。

既往与诊疗相关信息：

既往病史：高血压、糖尿病、甲状腺疾病、生殖系统疾病史、手术史（剖宫产/妇科手术）、输血史、流产史，记录确诊时间、治疗方案、控制情况。

用药史：当前服用药物名称、剂量、频次、用药时长，重点标注孕期安全用药、降压药、降糖药、抗生素等关键药物（避免孕期禁忌药）。

个人与家族史：吸烟饮酒史、饮食作息习惯、过敏史（药物/食物/接触物）；家族遗传病史（如地中海贫血、高血压、糖尿病）、传染病史，逐项核实无遗漏。

风险因素筛查：

母婴并发症风险：妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、早产、胎盘早剥、前置胎盘、产后出血、产褥感染；胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、低体重儿等。

安全风险：跌倒（孕期重心改变、产后体虚）、压疮（产后卧床）、产后抑郁（情绪状态评估）、妇科术后感染风险，入院时完成评分。

（三）辅助检查要求

入院必查项目：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、血脂、心电图、传染病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病）；孕产妇增加胎心监护、产科超声（核实孕周、胎位、胎盘情况）；妇科疾病患者增加妇科超声、白带常规。

特殊患者检查：妊娠期高血压患者补充尿蛋白、眼底检查、肝肾功能；妊娠期糖尿病患者增加糖化血红蛋白、糖耐量试验；妇科肿瘤患者补充肿瘤标志物、盆腔CT/MRI；产后出血高危者增加D-二聚体、纤维蛋白原检测。

三、针对性护理措施

（一）基础评估流程（贯穿全程）

评估准备：

环境准备：提供安静、隐私的采集空间（孕产妇需单独诊室），避免干扰；准备评估表格、笔、体温计、血压计、听诊器、胎心监护仪、产科检查包等工具，确保功能完好。

沟通准备：以温和通俗的语言介绍评估目的与流程，缓解孕产妇紧张焦虑情绪，获得患者及家属配合；涉及隐私部位检查时，提前告知并做好遮挡。

量化标准：准备时间≤5分钟，沟通有效率≥95%，患者配合度≥90%。

规范评估操作：

分步评估：先完成身份与生命体征核对，再按“一般状况→专科系统（