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来访人员随行人员健康状况

登记表

登记时间：（填写具体日期和时间）

来访人员信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

来访事由：

随行人员信息：（如有多个随行人员，请复制以下信息填写）

姓名：

性别：

年龄：

与来访人员关系：

健康状况：

体温测量结果：（填写具体体温值）

是否出现咳嗽、咳痰等呼吸道问题：

是否有呼吸道感染症状（如喉咙痛、打喷嚏等）：

是否有肌肉疼痛、乏力等全身性症状：

最近是否有接触疫情地区或有疫情暴露史：

最近是否有接触疑似或确诊新冠肺炎患者：

是否有其他不适症状或异常情况：

填写人员信息：

填写人员姓名：

填写人员联系方式：

填写时间：

备注：（可用于补充其他需要登记的信息）

请按照以上要求填写并核对登记表信息，确保准确无误。这些信息将被用于健康状况评估和来访人员的管理。如有任何疑问，请及时与我们联系。

注意事项：

1.以上信息仅用于健康登记和疫情防控，不涉及其他用途。

2.提供虚假信息可能面临法律责任，请如实填写。

3.请保护好个人信息的隐私，不要将登记表信息泄露给他人或未经授权的机构。

4.若有症状或异常情况，请配合相关工作人员进行检测和隔离措施。

谢谢您的合作！