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支气管炎病历模板
一、一般信息
患者姓名：[姓名]
性别：[具体性别]
年龄：[具体年龄]
职业：[职业]
婚姻状况：[婚姻情况]
民族：[民族]
籍贯：[籍贯]
现住址：[详细地址]
入院日期：[具体年月日]
记录日期：[具体年月日]
病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）
二、主诉
反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴气短[X]天。
三、现病史
患者自述于[具体年份]开始出现咳嗽、咳痰症状，多在秋冬季节发作，每年持续约[X]个月，咳嗽以晨起及夜间为重，咳痰为白色黏痰，量约[X]ml/日，无发热、胸痛、咯血等不适，曾在当地诊所诊断为“支气管炎”，给予口服抗生素（具体药物不详）及止咳化痰药物（具体药物不详）治疗后症状可缓解。此后上述症状反复发作，每年均有发作，未系统诊治。
[X]天前，患者因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，咳黄色脓痰，量约[X]ml/日，伴有气短，活动后明显，休息后可缓解，无喘息、呼吸困难，无发热、盗汗，无胸痛、咯血，为进一步诊治收入院。自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。
五、个人史
生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均饮白酒[X]两/日。
六、家族史
家族中无遗传性及传染性疾病史。
七、体格检查
（一）生命体征
体温：[X]℃
脉搏：[X]次/分
呼吸：[X]次/分
血压：[X]/[X]mmHg
（二）一般情况
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。
（三）皮肤黏膜
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
（四）头部及其器官
头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
（五）颈部
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
（六）胸部
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，以双下肺为著。
（七）心脏
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，叩诊心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
（八）腹部
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。
（九）脊柱四肢
脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。
（十）神经系统
生理反射存在，病理反射未引出。
八、实验室及辅助检查
（一）血常规
白细胞计数：[X]×10?/L，中性粒细胞百分比：[X]%，淋巴细胞百分比：[X]%，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10?/L。
（二）C反应蛋白
[X]mg/L。
（三）降钙素原
[X]ng/ml。
（四）痰涂片及培养
痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养结果未回报。
（五）胸部X线
双肺纹理增粗、紊乱，以双下肺为著。
（六）胸部CT
双肺支气管壁增厚，可见“轨道征”，双下肺可见斑片状模糊影。
九、初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作
2.肺部感染
十、诊断依据
（一）慢性支气管炎急性发作
1.患者有反复咳嗽、咳痰[X]年病史，每年发作持续约[X]个月，符合慢性支气管炎的诊断标准。
2.[X]天前因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，咳黄色脓痰，伴有气短，考虑为慢性支气管炎急性发作。
（二）肺部感染
1.患者咳嗽、咳痰加重，咳黄色脓痰，伴有气短，双肺可闻及散在干湿啰音。
2.血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及降钙素原升高，胸部CT示双下肺斑片状模糊影，支持肺部感染的诊断。
十一、鉴别诊断
（一）支气管哮喘
支气管哮喘多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，可自行缓解或经治疗后缓解。发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，而该患者以咳嗽、咳痰为主，无明显喘息症状，双肺未闻及哮鸣音，故可排除。
（二）支气管扩张
支气管扩张主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和（或）咯血，胸部CT可见支气管呈囊状或柱状扩张。该患者无大量脓痰及咯血症状，胸部CT未见支气管扩张表现，故可排除。
（三）肺结核
肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续2周以上，可伴有咯血。痰涂片或培养可找到结核杆菌，胸部X线或CT可见肺部结核病灶。该患者无低热、盗汗等全身症状，痰涂片未找到结核杆菌，胸部CT未见典型结核病灶，故可排除。
（四
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