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腹水病因■一文帮你理清思路

腹水(ascites)是指腹腔内液体的病理性积聚，是一种体征而非疾病。当积液量少时,患者可无病症,随着积液量的增加，可表现为腹胀和腹部不适、恶心、呕吐、早饱、烧心和呼吸困难。

在临床上，经常会遇到腹水患者，多由肝硬化导致。但其实除了肝硬化，腹水病因多样且复杂，涉及多系统和多种疾病。本文将介绍腹水的常见病因，以及腹水病因的诊断思路。

腹水的常见病因1.肝脏及门脉系统疾病

(1)肝硬化性腹水慢性肝病如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等，均可进展为肝硬化，而腹水是肝硬化最常见的并发症之一。

目前认为肝硬化腹水形成的原因有门静脉高压、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性增强、其他血管活性物质分泌增多或活性增强、低白蛋白血症、淋巴回流受阻(表］\病因

门静脉高压

肝硬化-肝内血管变形、阻塞-门静脉血回流受阻一门粉脉血管内压增高一毛细血管静脉端静水压升高一液体漏入嘲瓢成腹水

肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性增强

门脉高压-全身循环改变一肾血流星减少-RAAS激活加之肝脏灭活功能缺乏导致醛固酮过多一水钠重吸收增强，水钠潴留

其他血管活性物质分泌

增多或活性增强

心房肽、前列腺素、血管活t撕等分泌增多及活1生增强-脾脏小动脉扩张—

静脉流入星增加.小肠毛细血管压力增大，淋巴流星增加一钠潴留

低白蛋白血症

白蛋白合成减少一血浆胶体渗透压降低一液体从血浆漏入腹腔形成腹水

淋巴回流受阻

肝静脉受挤压发生扭曲、闭塞一肝窦内压增高一淋巴生成增多且回流缺乏-液体雄外表漏AW,形成腹水

发生机制表1肝硬化腹水的发生机制

(2)非肝硬化性腹水

除了肝硬化，其他病因也可导致门脉高压，进一步引发腹水。常见病因为：

＞窦前性所致的门脉高压最常见的是门静脉系统血栓形成其他原因包括血吸虫病、先天性肝纤维化和特发性门脉高压症等。

＞窦后性所致的门脉高压：常见的原因为布加综合征。

2.恶性肿瘤

种恶性肿瘤弓I起的恶性腹水(MA)是第二大常见的腹水原因。MA常见于卵巢癌、结肠癌、直肠癌、胰腺癌、子宫癌、胃癌和原发性腹膜癌,以及淋巴瘤、肺癌和乳腺癌等腹部外肿瘤。同时，高达20%的MA病例原发肿瘤不明确。

胃癌和卵巢癌患者在首次诊断时更有可能出现MA,而孚L腺癌患者往往在首次诊断和治疗后数月甚至数年才出现MA。

MA的发生机制复杂，可能是血管通透性改变和淋巴弓|流障碍同时作用的结果。原发肿瘤表达的血管内皮生长因子(Vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)可促进肿瘤新生血管形成和毛细血管通透性增加，进而促进腹水积聚。此外，MA与腹膜壁层新生血管的增加有关。腹腔内的肿瘤细胞也直接阻断淋巴通道，导致腹腔内液体聚集。

.心血管系统疾病

如充血性心衰、心包炎、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等心血管系统疾病，可导致静脉回流受阻，使腔静脉及其属支压力升高，肝脏淤血，门静脉回流受阻，从而促使腹水的产生。

.肾脏疾病

如肾小球肾炎、肾小管病变、晚期肾衰等肾脏疾病，尿蛋白增加，血清蛋白丧失严重，导致水肿,腹水是全身性水肿的一局部。

胆管和胰腺炎症或损伤

由于胆管和胰腺的炎症和/或被破坏而发生的腹水，多见于外伤、急慢性胰腺炎，也可见于胰腺假性囊肿破裂。

感染

可引起腹水的感染因素包括：细菌性、结核性、真菌性和寄生虫性。其中，90%的结核性腹膜炎可发生腹水，而非结核性感染性腹水多见于自发性细菌性腹膜炎。其他病原体包括寄生虫，如丝虫病和蛔虫病，丝虫病可致乳糜样腹水；衣原体通过性传播感染，导致盆腔感染和腹水的形成。

结缔组织病

结缔组织病是腹水不可忽视的原因，其中系统性红斑狼疮是最常见的病因。

其他病因

致腹水的其他病因包括:

低白蛋白血症：白蛋白丧失性肠病、营养不良；

A乳糜样腹水：原发性乳糜样腹水较罕见，常见于淋巴管发育不良。继发性乳糜样腹水的原因多样，包括肝硬化、恶性肿瘤、肺结核、丝虫病等。创伤性乳糜样腹水通常是医源性的，由腹腔淋巴管或腹膜后淋巴结清扫手术所致。

其他一些腹膜疾病：Whipple病、家族性地中海热、子宫内膜异位症、腹膜淀粉样变等。

通过SAAG对腹水进行分类

检测血清-腹水白蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient,SAAG)有助于判断腹水的病因,对于既往无肝病史，初次就诊的腹水患者的病因诊断有所帮助。SAAG即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白间的差值[SAAG=血清白蛋白(g/L)-腹水白蛋白(g/L)](同日检测是关键！\SAAGllg/L有97%的概率为门静脉高压性腹水。SAAG11g/L的腹水多为非门静脉高压性。

鉴别思路如下列图：

图1通过SAAG诊断