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2025年医保基金绩效评价工作总结(3篇)

第一篇

2025年，在国家深化医疗保障制度改革的总体部署下，我们围绕医保基金“安全可持续、效能最大化”核心目标，全面开展基金绩效评价工作，通过强化预算管理、深化支付改革、优化政策执行等举措，推动基金运行质量持续提升。全年基金总收入1286.3亿元，同比增长9.2%，其中征缴收入占比93.5%，较上年提高1.2个百分点，基金来源结构进一步优化；总支出1152.7亿元，同比增长7.8%，支出增速连续三年低于收入增速，累计结余达1689.5亿元，可支付月数15.3个月，保持在合理区间。在省级统筹推进方面，实现省内基金统收统支全覆盖，建立跨省际调剂金制度，全年跨省调剂资金42.3亿元，有效缓解了3个高风险地区的基金支付压力。

支付方式改革成效显著，DRG/DIP付费方式覆盖所有二级及以上定点医疗机构，实现住院医疗服务“全覆盖、全流程、精细化”管理。通过细化病组分组方案，将全国统一的618个DRG组扩展至本地特色病组83个，分组准确率提升至96.7%；同步建立“结余留用、超支分担”激励机制，引导医疗机构主动控制成本，2025年住院次均费用同比下降6.3%，其中检查化验费用占比降至28.5%，医疗服务收入占比提升至47.2%，体现医务人员技术劳务价值的收入结构持续优化。针对门诊慢特病管理，创新“按人头+按病种”复合支付方式，在糖尿病、高血压等6个病种中试点“三师共管”模式（临床医师、药师、健康管理师），患者年人均医疗费用下降9.8%，规范用药率提高至89.3%，门诊基金支出增速控制在5.2%以内。

重点政策落地成效突出，国家组织的第8批药品和第4批高值医用耗材集中带量采购在本地区全面执行，覆盖药品132种、耗材28类，平均降价幅度分别达54.6%和72.3%，全年为患者减负127.8亿元，医保基金直接节约支出89.5亿元。门诊共济保障机制持续深化，普通门诊统筹报销限额从2000元提高至3000元，政策范围内报销比例提升至60%，惠及参保群众2300万人次，门诊基金支出占比从18.7%提高至22.3%，有效减轻了群众门诊就医负担。异地就医直接结算服务持续优化，实现全国范围内住院、门诊费用直接结算“一卡通行”，跨省异地就医直接结算人次达456万，结算金额328.6亿元，同比分别增长23.5%和19.8%，结算成功率稳定在98.5%以上，群众跑腿垫资问题得到根本解决。

在绩效评价过程中也发现，部分县域医疗机构DRG分组执行规范性不足，3家县级医院出现分组错误率超过8%的情况；基层医疗机构门诊统筹基金使用效率偏低，村卫生室基金支出占比仅为6.2%，与基层就诊率45.3%不匹配。下一步，将重点加强对基层医疗机构的DRG操作培训，建立“一对一”帮扶机制；优化门诊统筹支付政策，对基层就诊实行差异化报销比例，引导参保人员在基层首诊。

第二篇

2025年，我们以“精细化管理、智慧化赋能”为主线推进医保基金绩效评价，通过构建“预算-执行-监管-反馈”全链条管理体系，实现基金使用效能与服务质量双提升。在预算管理方面，创新“总额预算+病种分值”复合预算编制模式，将区域内医疗费用增长率、参保人数、人口结构等12项指标纳入预算基数核定，预算编制准确率从85.3%提升至92.7%。建立预算执行动态监控机制，按月分析各统筹地区基金收支进度，对偏离度超过5%的地区及时预警，全年发出预警通知18次，督促调整支出计划12.3亿元。

智慧医保平台建设取得突破，升级后的智能审核系统实现医疗服务行为“事前提醒、事中监控、事后审核”全流程监管，日均处理医疗费用单据45万份，审核时效从平均3个工作日缩短至4小时。系统内置规则库涵盖药品适应症、检查指征、诊疗规范等2300余条监控规则，全年累计拦截违规费用58.7亿元，其中超适应症用药、重复检查等违规行为同比下降32.6%。大数据分析应用成效显著，通过构建“基金运行-医疗行为-患者负担”多维分析模型，识别出3个高消耗病种、12家异常费用增长医疗机构，为精准监管提供数据支撑。

经办服务优化提升群众获得感，全面推行“一窗受理、集成服务”模式，将医保参保登记、待遇核定、费用报销等16项业务整合为“综合服务窗口”，平均办理时长从15分钟压缩至6分钟。推进“跨省通办”事项落地，实现异地就医备案、参保凭证查询等8项服务“全程网办”，线上办理率达76.5%，较上年提高21.3个百分点。开展“医保服务下沉”行动，在乡镇（街道）便民服务中心设立医保服务站286个，村（社区）配备医保协管员3200余名，基层服务覆盖率达100%，群众“家门口办医保”需求得到有效满足。

基层医疗机构服务能力持续增强，通过调整医保支付政策，对基层就诊实行“门诊统筹报销比例提高5个百分点、住院起付线降低200元”的倾斜政策，引导患者在基层