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浙商财产保险股份有限公司人身意外伤害险理赔操作规范(试行)

一、总则

为规范浙商财产保险股份有限公司（以下简称“公司”）人身意外伤害险的理赔操作，保护被保险人、受益人的合法权益，提高理赔服务质量和效率，根据《中华人民共和国保险法》、相关监管规定以及公司人身意外伤害险保险条款，特制定本操作规范。本规范适用于公司所有已承保的人身意外伤害险业务的理赔处理。

二、理赔流程

（一）受理报案

1.报案渠道

公司为客户提供多种报案渠道，包括客服热线、公司官方网站、手机APP、线下营业网点等。客户可以根据自身方便选择合适的报案方式。

2.报案信息收集

当接到客户报案时，理赔人员应详细询问并记录以下信息：

-被保险人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话等。

-出险时间、地点、经过及事故原因。对于事故原因，要尽可能详细了解，例如是交通事故、意外坠落、触电等具体情况。

-目前被保险人的状况，如是否受伤、受伤程度、是否就医等。

-保单信息，包括保单号码、险种名称、投保日期等。

-报案人的信息，包括姓名、与被保险人的关系、联系电话等。

3.报案登记

理赔人员在收集完报案信息后，应立即在公司的理赔系统中进行报案登记，生成唯一的报案号，并将报案信息准确录入系统。同时，向报案人告知报案号，以便后续查询理赔进度。

4.报案时效提醒

在受理报案时，理赔人员应向报案人明确告知被保险人或受益人需在规定的时间内提供相关理赔资料，一般要求在事故发生后的一定期限内（如10-30天，具体以保险条款为准）提交完整的理赔申请材料。

（二）立案

1.立案审核

理赔人员在收到报案信息后，应在规定时间内（一般为1个工作日）对报案信息进行初步审核。审核内容包括：

-保单是否有效，检查保单是否在保险期间内，是否按时缴纳保费等。

-事故是否属于保险责任范围，对照保险条款，判断该事故是否符合意外伤害险的定义和保险责任约定。

-报案信息是否完整、清晰，如发现信息缺失或存在疑问，应及时与报案人联系补充或核实。

2.立案处理

经审核符合立案条件的，理赔人员应在理赔系统中进行立案操作，确定立案时间，并分配具体的理赔人员负责该案件的后续处理。对于不符合立案条件的，应及时向报案人说明原因，并做好解释工作。

（三）调查

1.调查范围

对于以下情况，理赔人员应进行调查：

-保险金额较大的案件。

-事故原因不明或存在疑点的案件。

-被保险人受伤程度与报案描述不符的案件。

-可能存在欺诈、骗保嫌疑的案件。

2.调查方式

-实地调查：理赔人员前往事故发生地，向相关证人、单位或机构了解事故的真实情况。例如，对于交通事故，可到交警部门调取事故现场的勘查记录、询问笔录等资料；对于意外坠落事故，可到事故现场查看环境状况。

-医院调查：前往被保险人就诊的医院，查阅病历、诊断证明、检查报告等医疗资料，核实被保险人的受伤情况和治疗过程。同时，与主治医生进行沟通，了解被保险人的病情和治疗方案。

-其他调查：根据案件需要，还可通过查询相关部门的记录、与被保险人的工作单位或同事进行沟通等方式获取更多信息。

3.调查要求

调查人员在调查过程中应遵循合法、客观、公正的原则，确保调查结果的真实性和可靠性。调查结束后，应及时撰写调查报告，详细记录调查过程和结果，并提出处理建议。

（四）审核

1.资料审核

理赔人员收到被保险人或受益人提交的理赔申请材料后，应认真审核材料的完整性和真实性。审核的材料主要包括：

-理赔申请书：应填写完整、准确，并有申请人的签字或盖章。

-保险单原件：核实保单的有效性和与报案信息的一致性。

-被保险人身份证明：如身份证、户口簿等。

-事故证明材料：根据事故类型不同，提供相应的证明材料。例如，交通事故需提供交警部门出具的事故责任认定书；意外坠落需提供相关单位或个人的证明等。

-医疗费用发票及清单：审核发票的真实性、合法性和关联性，检查费用清单是否与病历、诊断证明等相符。

-诊断证明、病历、检查报告等医疗资料：核实被保险人的受伤情况和治疗过程，判断是否符合保险责任范围。

-其他相关材料：如伤残鉴定报告（对于涉及伤残赔付的案件）、死亡证明（对于涉及身故赔付的案件）等。

2.保险责任审核

在审核资料的基础上，理赔人员应根据保险条款的约定，判断该事故是否属于保险责任范围。对于属于保险责任的，确定具体的赔付项目和金额；对于不属于保险责任的，明确拒赔理由。

3.赔付金额计算

根据保险条款和审核结果，准确计算赔付金额。对于医疗费用赔付，一般按照实际发生的合理