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院感自查报告范例

一、自查基本情况

自查时间：[填写具体日期，例如：2023年10月26日]

自查范围：[填写自查涉及的范围，例如：急诊科、发热门诊、病房、手术室、检验科等]

二、自查目的

通过全面自查，评估我院（单位）院内感染管理工作措施的落实情况，识别潜在风险点，查找管理漏洞，为进一步完善院内感染防控体系、降低院内感染风险、保障患者和医护人员安全提供依据。

三、自查内容及结果

（一）组织管理及制度落实情况

序号

自查项目

检查内容

自查结果

备注

1

组织机构

是否成立院感管理领导小组及办公室，人员配备是否充足、职责是否明确

符合要求

[具体说明，例如：人员到位，职责清晰]

2

制度建设

相关规章制度（如手卫生规范、消毒隔离制度、医疗废物管理制度等）是否健全、是否及时更新

几乎完善，个别过期

[具体说明，例如：某制度已于X月更新]

3

人员培训

是否定期开展院感知识培训，培训记录是否完整，重点科室人员知晓率是否达标

基本符合，记录较完善

[具体说明，例如：手术室培训率100%]

4

监测与反馈

是否按规定开展院感监测（如体温监测、手卫生依从性监测等），监测数据是否及时分析反馈

部分完成，数据反馈稍慢

[具体说明改进措施]

（二）临床科室诊疗操作规范执行情况

序号

自查项目

检查内容

自查结果

备注

5

手卫生

医护人员手卫生依从性、正确率，手卫生设施（水和揉搓剂）是否充足、整洁

依从性有待提高，设施充足

[具体说明，例如：重点部位依从率低]

6

消毒隔离

院感风险区域的划分、标识是否清晰；无菌操作、医疗废物处理是否规范

基本规范，个别细节欠妥

[具体说明，例如：某类废物暂存点不规范]

7

医疗器械管理

医疗器械（特别是呼吸机管路、体温计等）清洁、消毒/灭菌是否规范

基本符合要求

[具体说明，例如：体温计消毒记录不全]

8

医院环境清洁消毒

环境清洁消毒制度是否落实，公共区域（走廊、卫生间等）清洁频次是否达标

基本符合要求

[具体说明，例如：卫生间异味问题]

9

拔管指征与管理

气管插管、留置导尿管等侵入性操作指征是否严格，操作前后预防措施是否到位

基本规范

[具体说明，例如：操作登记需加强]

（三）重点部门和环节管理情况

序号

自查项目

检查内容

自查结果

备注

10

温室病房

是否执行最严格的消毒隔离制度，医护人员进入要点到头，陪护及探视管理是否严格执行

基本执行，管理较严格

[具体说明，例如：近期探视管理有松懈]

11

手术室

手术间净化通风系统运行是否正常，消毒灭菌效果监测是否合格，手术通知单填写是否规范

基本符合要求

[具体说明，例如：某台手术器械包问题]

12

急诊科

诊区通风消毒，发热患者预检分诊是否到位，候诊区管理是否体现分级诊疗和分诊隔离

基本规范

[具体说明，例如：预检分流需加强]

13

口腔科/内镜室

诊疗器械消毒灭菌是否规范，口护操作是否分区，工作人员手卫生是否到位

基本符合要求

[具体说明，例如：消毒液配置需复核]

（四）监测与反馈

序号

自查项目

检查内容

自查结果

备注

14

院内感染病例监测

病例定义掌握是否准确，病例报告是否及时、完整、准确

基本及时准确

[具体说明，例如：偶有报告信息不全]

15

送检率

临床科室微生物标本送检率是否达到规定标准

有待提高，送检率偏低

[具体说明，例如：普通细菌送检率仅XX%]

16

微生物耐药性监测

耐药菌监测、预警及控制措施是否落实

基本符合要求

[具体说明，例如：多重耐药菌报告流程需优化]

四、存在的主要问题

手卫生依从性与正确率仍有提升空间：尤其是在非诊疗活动时，部分人员手卫生行为习惯未完全养成。

部分诊疗环节消毒隔离措施执行不够细致：如个别操作的无菌观念、医疗废物分类标识等存在疏漏。

院感监测的深度和广度有待加强：部分指标监测不够全面，数据反馈和应用未能完全结合临床。

个别科室对院感防控工作的重视程度需提高：存在工作被动、记录不完整等问题。

部分硬件设施有待改善：如部分洗手池水龙头已损坏、部分区域通风不良等。

五、整改措施与建议

强化手卫生：

加大手卫生宣传力度，利用宣传栏、电子屏、科室培训等多种方式反复强调。

修订手卫生检查标准，增加随机抽查频次和强化监督考核。

确保手卫生设施完好、配备充足（特别是速干手消毒剂）。

规范诊疗操作：

针对发现的问题，组织相关科室人员重新学习操作规范和消毒隔离制度。

加强典型病例分析和警示教育，吸取经验教训。

严格执行医疗废物分类收集、转运、暂存制度，确保标识清晰、规范。

提升监测水平：

完善监测方案，增加监测项目（如环境卫生学监测频次）。

确保病原学标本按标准足量送检，提高送检率。

优化院感数据反馈流程，及时将监测结果和风险预警信息报送相关科室和人员。

加强组织领导与培训：

强化院感管理领导小