急救护理—失血性休克救治规范指南.docxVIP

急救护理—失血性休克救治规范指南

引言

失血性休克是临床急症中极具挑战性的情况之一，其核心病理生理改变为有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、细胞缺氧和代谢紊乱，若不及时干预，将迅速进展为多器官功能障碍综合征（MODS）乃至死亡。急救护理在失血性休克的救治链中占据着至关重要的初始环节，其规范与否直接关系到患者的预后。本指南旨在为一线急救医护人员提供一套系统、科学、实用的失血性休克救治策略和操作规范，以期提高救治成功率，改善患者生存质量。

一、失血性休克的概述与病理生理

（一）定义

失血性休克是指由于各种原因导致的急性大量血液丢失（通常超过总血容量的一定比例），引起有效循环血量锐减，心输出量不足，组织微循环灌注显著减少，从而引发一系列以细胞代谢障碍和器官功能损害为特征的临床综合征。

（二）常见病因

创伤是失血性休克最主要的原因，如严重的体表创伤、内脏破裂（肝、脾、肾等）、骨折（尤其是骨盆、股骨等大血管丰富部位）。此外，消化道大出血、妇产科急症（如异位妊娠破裂、产后大出血）、动脉瘤破裂等也是重要诱因。

（三）病理生理特点

失血性休克的本质是组织缺氧。当血容量丢失后，机体迅速启动神经-体液调节机制，表现为交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加，外周血管收缩，以维持核心器官（心、脑、肾）的灌注。随着休克进展，组织缺氧加剧，无氧代谢增强，乳酸堆积，酸碱失衡。同时，炎症介质释放，凝血功能紊乱，最终可能发展为多器官功能衰竭。

二、快速识别与评估

（一）现场快速评估要点

对疑似失血性休克患者，应遵循“先救命，后治伤”的原则，迅速进行初步评估：

1.意识状态：通过呼唤、刺激观察患者是否清醒、嗜睡、模糊或昏迷，意识改变常是脑灌注不足的早期表现。

2.皮肤黏膜：检查皮肤颜色（苍白、发绀）、温度（湿冷）、毛细血管再充盈时间（延长，通常大于2秒）。

3.生命体征：重点监测心率（常增快）、血压（早期可能正常或轻度下降，脉压差缩小；后期显著下降）、呼吸频率（增快，呼吸困难）。

4.尿量：若条件允许，观察尿量（少尿或无尿提示肾灌注不足）。

5.出血源识别：迅速检查有无明显的外出血（如伤口、阴道出血等），并警惕潜在的内出血（如腹痛、腹胀、胸腔积液体征等）。

（二）休克程度判断

结合临床表现和估计失血量（占总血容量比例），可初步判断休克程度：

*轻度休克：意识清楚，心率轻度增快，血压基本正常或略低，脉压差缩小，皮肤苍白，四肢湿冷，尿量略减。

*中度休克：意识尚可，表情淡漠，心率明显增快，血压下降，脉压差明显缩小，皮肤苍白湿冷加重，毛细血管再充盈时间显著延长，尿量明显减少。

*重度休克：意识模糊或昏迷，心率显著增快或减慢，血压显著下降或测不出，皮肤发绀或花斑，四肢厥冷，无尿。

三、救治原则与流程

失血性休克救治的核心是立即控制出血和快速恢复有效循环血容量，同时维持气道通畅和氧供，并积极防治并发症。

（一）气道管理与呼吸支持

1.保持气道通畅：对于意识清醒、能自主呼吸者，可予半卧位，清除口鼻分泌物。对于意识障碍、舌后坠者，可放置口咽或鼻咽通气管。

2.氧疗：立即给予高流量吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。

3.呼吸支持：若出现呼吸衰竭（如呼吸急促、发绀、血氧饱和度持续下降），应果断行气管插管，给予机械通气支持。

（二）控制出血

这是救治失血性休克的首要和关键措施，应贯穿于整个救治过程：

1.外出血控制：

*直接压迫：对于可见的出血伤口，立即用无菌纱布或清洁敷料直接、持续、有力地压迫出血点，通常是最有效的临时止血方法。

*抬高伤肢：在直接压迫的同时，将出血部位抬高至心脏水平以上（四肢），有助于减少出血。

*止血带应用：仅适用于四肢大动脉出血，且直接压迫无效时。使用止血带时，应记录使用时间，注明警示标识，并尽快转运至有条件的医疗机构。避免长时间使用导致肢体缺血坏死。

*填塞止血：对于深部创口、腔隙出血（如鼻腔、口腔、腹股沟等），可用无菌纱布填塞后加压包扎。

2.内出血处理：对于怀疑胸腔、腹腔、骨盆等部位内出血者，在快速液体复苏和生命支持的同时，应立即启动紧急手术或介入止血预案，尽快转运至具备手术条件的医院。途中密切监测生命体征变化。

（三）液体复苏

1.建立静脉通路：迅速建立至少两条大口径静脉通路（如16G或18G留置针），首选上肢或颈外静脉。若外周静脉穿刺困难，应考虑行中心静脉穿刺置管。

2.复苏液体选择：

*晶体液：如生理盐水、林格液，是液体复苏的首选。可快速输注，以扩充血容量。

*胶体液：如羟乙基淀粉、明胶等，可在晶体液输注基础上，根据病情考虑使用，但其在失血性休克中的应用仍有争议，需权衡利弊。

*血液制品：对于中重度失血性休克，应尽早启动输血治疗。遵循“大量输血