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糖尿病患者健康管理指导方案

一、前言与背景

糖尿病作为全球范围内的重要公共卫生问题，其患病率呈持续上升趋势，已成为严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病。根据国际糖尿病联盟最新数据显示，全球糖尿病患者人数已达5.37亿，其中中国糖尿病患者人数约1.41亿，居全球首位。糖尿病及其并发症不仅严重影响患者的生活质量，还给家庭和社会带来沉重的经济负担。科学规范的糖尿病健康管理是控制病情发展、预防并发症、提高患者生活质量的关键措施，本方案的制定旨在为糖尿病患者提供系统化、规范化的健康管理指导。

糖尿病健康管理是一个长期、连续、综合的过程，需要患者、家庭、医疗机构和社会的共同参与。现代糖尿病管理理念已从传统的以医疗为中心转变为以患者为中心的综合管理模式，强调患者的自我管理能力和生活质量的提升。本方案基于循证医学证据，结合中国糖尿病防治现状，从评估诊断、目标设定、饮食管理、运动治疗、药物管理、监测监测、并发症预防、心理支持、随访管理等多个维度构建完整的糖尿病健康管理体系，为各级医疗机构开展糖尿病健康管理提供技术指导，同时为患者自我管理提供实践指南。

二、核心目标与适用范围

（一）核心目标

本方案的核心目标是建立科学、系统、规范的糖尿病健康管理体系，通过综合干预措施，实现血糖优化控制，预防和延缓糖尿病并发症的发生发展，提高患者生活质量和健康水平。具体目标包括：糖尿病患者规范管理率达到85%以上，血糖控制达标率（HbA1c7.0%）达到60%以上，糖尿病知识知晓率达到90%以上，自我管理技能掌握率达到80%以上，并发症筛查率达到95%以上，患者满意度达到90%以上。通过多维度指标的监测与评价，确保持续改进糖尿病管理质量。

在临床实践层面，本方案致力于实现以下具体目标：建立标准化的糖尿病评估和诊断流程，确保早期发现和规范诊断；制定个体化的治疗目标和管理方案，满足不同患者的个性化需求；提供系统的自我管理教育和技能培训，提升患者自我管理能力；建立完善的并发症筛查和预防体系，降低并发症发生风险；构建多学科协作的管理模式，提供全方位的医疗支持；建立长期随访机制，确保持续性的健康管理。这些具体目标的实现需要患者、家属、医疗团队和社会支持的共同参与和努力。

（二）适用范围

本方案适用于各级各类医疗机构对糖尿病患者的健康管理，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等。适用对象包括所有类型的糖尿病患者，特别针对2型糖尿病患者提供详细的管理指导。本方案为临床医务人员提供糖尿病管理的标准作业程序，同时也为患者自我管理提供实践指南。在具体实施过程中，各医疗机构可根据实际情况，在遵循本方案基本原则的前提下，制定相应的实施细则。

本方案涵盖糖尿病管理的全过程，包括风险评估、目标设定、生活方式干预、药物治疗、监测监测、并发症防治、心理支持、随访管理等各个环节。不同医疗机构可根据自身功能定位和服务能力，选择相应的管理内容和深度。三级医院重点负责疑难重症患者的诊疗和并发症管理，二级医院承担常规诊疗和患者教育，基层医疗卫生机构负责基本医疗、健康管理和随访服务。通过分级诊疗和双向转诊，实现糖尿病患者的全程连续管理。

三、评估与诊断标准

（一）诊断与分型标准

糖尿病的诊断应依据静脉血浆葡萄糖检测结果，采用世界卫生组织1999年推荐的诊断标准。典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L。如无典型症状，需改日重复检查确认。糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%也可作为糖尿病的诊断标准，但检测方法必须采用经国家糖化血红蛋白标准化计划认证的方法。

糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病。1型糖尿病多发生于青少年，起病急，症状明显，有酮症倾向，胰岛功能差。2型糖尿病多见于中老年人，起病隐匿，症状不明显，多伴有超重或肥胖。妊娠期糖尿病指妊娠期间发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常。特殊类型糖尿病包括胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致、感染、免疫介导等。准确的分型对治疗方案的制定至关重要。

（二）综合评估内容

糖尿病患者初诊时应进行全面的医学评估，内容包括病史采集、体格检查、实验室检查和并发症筛查。病史采集应包括糖尿病发病过程、既往治疗情况、血糖监测结果、低血糖发生情况、饮食习惯、运动习惯、吸烟饮酒史、糖尿病家族史等。体格检查应包括身高、体重、腰围、血压、体重指数计算、眼底检查、口腔检查、皮肤检查、足部检查、神经系统检查等。

实验室检查应包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、血脂四项、肝功能、肾功能、尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、心电图等。并发症筛查应包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病