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医院感染管理质量控制指标

（基于国家卫生健康委员会相关规范与循证医学证据制定）

一、前言

医院感染管理是医疗质量与患者安全的核心内容。建立科学、系统、可量化的质量控制指标体系，是持续改进医院感染管理工作的基础。本指标体系旨在通过系统监测、评估和反馈，客观反映医院感染发生、防控措施执行情况及相关风险，为管理者提供决策依据，有效降低医院感染发生率，保障医患安全。

本指标遵循科学性、实用性、导向性和可操作性的原则，涵盖结构、过程、结果三个维度，适用于全院各临床、医技科室的常态化监测与评价。

二、指标框架与分类

本指标体系共分为四大类，包括医院感染结果监测指标、重点环节感染防控指标、抗菌药物临床应用管理指标、基础保障及管理指标。

30%

类别

核心指标名称

监测频率

责任部门

数据来源

目标值/参考范围

备注

一、结果监测指标

医院感染发病率

月/季/年

院感科

医院感染实时监控系统、病历

8%(综合医院)

核心指标

多重耐药菌感染发现率

月/季

院感科、检验科

微生物实验室、院感报告

持续下降

按菌种分别统计

手术部位感染率

季/年

院感科、手术科室

手术登记、随访、院感报告

按手术风险指数（NNIS）分级比较

重点监测

血管导管相关血流感染发病率

月/季

ICU、院感科

ICU日志、微生物报告

3‰(ICU)

ICU目标性监测

二、过程防控指标

手卫生依从率

季度

院感科、各科室

直接观察法

80%(重点部门90%)

正确率同时考核

I类切口手术抗菌药物预防使用率

月/季

药剂科、院感科、医务科

处方点评、病历

核心过程指标

住院患者抗菌药物使用率

月/季

药剂科、院感科

HIS系统、处方数据

60%

全院性指标

三、抗菌药物指标

抗菌药物使用前病原学送检率

月/季

院感科、检验科、医务科

微生物实验室、医嘱系统

50%(限制使用级50%，特殊使用级80%)

重点指标

住院患者抗菌药物使用强度

月/季

药剂科

HIS系统、药房数据

40DDDs

衡量用药频度

四、基础保障指标

医院感染漏报率

季度/年

院感科、质控科

病历回顾性调查

10%

评价监测系统敏感性

医院感染管理专职人员配备比

年

人事科、院感科

人事档案

250张床配1人，每增加250张增1人

结构指标

三、指标定义、计算方法与意义

（一）医院感染结果监测指标

1.医院感染发病率：?指在一定时期内，所有住院患者中新发生医院感染的频率。

医院感染发病率(%)=(新发医院感染例数/同期住院患者总数)×100%

意义：?直接反映医院整体感染风险和控制水平，是评价医疗质量的综合指标。

2.多重耐药菌感染发现率：?指在一定时期内，住院患者中检出的特定多重耐药菌的菌株数占同期该病原体检出菌株总数的比例。

多重耐药菌感染发现率(%)=(特定多重耐药菌株数/同期该病原体总检出菌株数)×100%

意义：?反映耐药菌在医院内的流行情况，是评估抗菌药物合理使用和接触隔离措施效果的重要指标。

3.手术部位感染率：?指在一定时期内，接受某种手术的患者中发生手术部位感染的频率。

手术部位感染率(%)=(指定手术部位感染例数/同期进行该手术的总例数)×100%

意义：?用于评价围手术期感染预防措施的执行效果，应按手术类型和风险等级（NNIS分级）分别统计和比较。

（二）重点环节感染防控过程指标

1.手卫生依从率：?指医务人员在实际工作中执行手卫生的次数占应执行手卫生次数的比例。

手卫生依从率(%)=(实际执行手卫生次数/应执行手卫生次数)×100%

意义：?手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的措施。该指标直接反映医务人员感染防控的基本素养。

2.I类切口手术抗菌药物预防使用率：?指接受I类（清洁）切口手术治疗的病例中，预防性使用抗菌药物的病例数占同期I类切口手术病例总数的比例。

预防使用率(%)=(I类切口预防使用抗菌药物例数/同期I类切口手术总例数)×100%

意义：?监测清洁手术预防用药的合理性，减少不必要的抗菌药物暴露，降低耐药性产生。

四、数据收集、分析与报告流程

步骤

工作内容

具体要求

责任主体

1.数据收集

按照指标定义，从HIS、LIS、电子病历、手工登记等渠道收集原始数据。

确保数据真实、准确、完整、及时。统一数据采集标准和时间节点。

各临床医技科室、院感科

2.数据核对

对收集的数据进行清洗、逻辑校验，剔除错误信息。

建立数据质量核查机制，对异常值进行追溯核实。

院感科、信息科

3.指标计算

使用统一公式计算各项指标值。

采用标准化计算方法，保证不同时期、不同科室间的可比性。

院感科

4.统计分析

进行趋势分析、科室间比较、与基准值比较等。

运用统计图表进行